Лікування: стратегія та тактика Основними засадами стратегії боротьби з ДН є:1. Спочатку невідкладна допомога, потім діагностика та планова терапія.2. Комплексне лікування ДН.3. 4. Визначення та усунення головних фізіологічних механізмів ДН як основа її лікування. Лікування

Тактика боротьби з раковими пухлинами Пухлини, подібно до грибів, мають самоврядний механізм розростання, їх клітини виділяють ферменти, що розчиняють білки навколишніх тканин. Найчастіше людина не знає, який пухлинний процес у ньому розвивається. Незнання виду

Тактика лікування Після виявлення розриву проводять знеболювання та ушивання кетгутовими швами (через те, що вони розсмоктуються). Кровотеча з ран піхви зазвичай припиняється після зашивання розриву. Окремі розриви стінки піхви, малих та великих статевих

Тактика лікування Після пологів лікар та акушерка обов'язково оглядають шийку матки, склепіння піхви та зовнішні статеві органи з метою виявлення розривів. Огляд здійснюється за допомогою спеціальних дзеркал вагінальних. При підозрі на розрив промежини ІІІ ступеня

Тактика лікування У ситуації початого чи загрозливого розриву стінки матки жінці необхідне негайне надання кваліфікованої медичної допомоги. Насамперед допомога жінці полягає у медикаментозній зупинці родової діяльності. Надалі при

Тактика ведення та лікування При розриві матки необхідна екстрена операція кесаревого розтину при одночасному проведенні реанімаційних заходів з поповнення крововтрати. Як правило, при розриві матки плід практично завжди гине. Операція

ГОСТРИХ ХІРУРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ЧЕРВНОЇ ПОРОЖНИНИ

У ЛІКУВАЛЬНИХ УСТАНОВАХ Р. МОСКВИ

НАКАЗ

МОСКІВСЬКА МІСЬКА РАДА НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ

N 541

(Д)

У лікувальних закладах, які надають екстрену хірургічну

допомога, залишаються все ще високими показники післяопераційної

летальності при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної

порожнини.

За даними бюро медичної статистики у 1986 році загальна

післяопераційна летальність (для всіх вікових груп) склала: при

непрохідності кишечника 20% (у 1985 р. - 20,9%), гострому апендициті -

0,43% (у 1985 р. - 0,39%), прободній виразці шлунка та дванадцятипалої

кишки - 13,4% (1985 р. - 13,8%), ущемленою грижі - 6,6% (1985 р.).

6,6%), гострому холециститі 4,1% (1985 р. - 4,7%), що значно

вище за загальносоюзний рівень.

Важливою причиною високої летальності є недоліки

організації діагностики та лікування хірургічних хворих на сучасному

рівні розвитку медичної науки

Деякі кафедральні колективи, які працюють у лікарнях міста,

на жаль, неправильно організують діагностичний та лікувальний

процес, використовуючи у роботі традиційно сформовані, але застарілі

хірургічні настанови.

Для поліпшення лікування хворих з найчастіше зустрічаються

гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини.

професорів при Головному управлінні охорони здоров'я розроблено

вказівки з діагностики та лікування гострого апендициту, ущемленого

грижі, прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки,

гастродуоденальних кровотеч, гострого холециститу, гострого

панкреатиту, непрохідності кишківника, перитоніту.

Вказівки складені з урахуванням наявного обладнання та штатів

спеціалістів у переважній більшості лікарень м. Москви.

нараді завідувачів хірургічних кафедр, заступників головних

лікарів з хірургії, районних хірургів, завідувачів хірургічних

відділеннями і після корекції деяких положень були схвалені.

На підставі вищевикладеного затверджую:

Вказівки з діагностики та лікування гострих хірургічних

захворювань органів черевної порожнини (додаток до цього наказу).

Наказую:

1. Керівникам районних органів охорони здоров'я, головним лікарям

міських лікарень, медико-санітарних частин:

Прийняти Вказівки з діагностики та лікування гострих хірургічних

захворювань органів черевної порожнини до керівництва та виконання та

вжити необхідних організаційних заходів.

2. Головному лікарю станції швидкої та невідкладної медичної допомоги

тов. Шматова А.В. врахувати цей наказ у оперативній роботі.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на

головного хірурга ГУЗМу тов. Спірідонова І.В.

Начальник Головного управління

охорони здоров'я Мосміськвиконкому

В.М. Мудрак

N 541

додаток

До наказу ГУЗМ

N 541

Розроблено Радою профспілок

При Головному управлінні охорони здоров'я

Мосміськвиконкому

Головний хірург РРФСР,

Академік АМН СРСР, проф.

В.С. Савельєв

Головний хірург

Головного управління

Охорони здоров'я

Мосміськвиконкому, д.м.н.

І.В. Спиридонів

ВКАЗІВКИ

З ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ХІРУРГІЧНИХ

ХВОРОБ ОРГАНІВ ЧЕРВНОЇ ПОРОЖНИНИ

КЛАСИФІКАЦІЯ: гострий катаральний, флегмонозний, гангренозний та

перфоративний апендицит. Ускладнення гострого апендициту:

апендикулярний інфільтрат, періапендикулярний абсцес, перитоніт

(місцевий, поширений).

Догоспітальний етап. Найменша підозра на гострий апендицит

вимагає направлення хворих на стаціонар. Спостереження на дому

неприпустимо.

ДІАГНОСТИКА. У приймальному відділенні протягом однієї години з

часу надходження до стаціонару хворим повинні бути проведені

діагностичні (огляд, термометрія, визначення числа лейкоцитів у

крові) або диференціально – діагностичні дослідження

(консультації суміжних фахівців, рентгеноскопія, хромоцистоскопія,

аналіз сечі та ін.) При виключенні гострого апендициту хворих

необхідно спостерігати в палаті приймального відділення протягом не

менше 12 годин з обов'язковою консультацією відповідального чергового

хірурга та повторними лабораторними дослідженнями. Діагностований у

приймальному відділенні гострий апендицит є показанням до негайної

госпіталізації хворих у хірургічне відділення або направлення в

операційну. Діагностований гострий апендицит – абсолютне

показання до екстреного оперативного втручання - апендектомії.

Операція протипоказана лише при апендикулярному інфільтраті без

ознак абсцедування.

У діагностично неясних випадках у перші години перебування хворих

у хірургічному відділенні мають бути використані додаткові

методи дослідження (формула білої крові, урографія, лапароскопія та

і т.д.). За неможливості їх застосування, а також за наявності

перитонеальних ознак та симптомів інтоксикації показано оперативне

втручання з використанням серединно-серединної лапаротомії з

подальшим розширенням вгору чи вниз залежно від виявленої

патології.

ЛІКУВАННЯ. Оперативне втручання проводиться здебільшого

випадків під місцевою анастезією з косого змінного доступу у правій

здухвинної області. При симптомах вираженого місцевого перитоніту

(за значних термінів з моменту захворювання) або поширеного

перитоніту виробляють нижньо – серединну лапаротомію під наркозом. При

використання доступу в здухвинній ділянці нерідко виникає

необхідність його розширення, що досягається продовженням розрізу на

піхву прямого м'яза живота по ходу медіального кута розведених

косих м'язів живота.

При катаральному апендициті до видалення червоподібного відростка

необхідна ревізія 80-120 см, здухвинної кишки, а у жінок і

геніталій для виключення іншої патології. Слід утриматися від

"попутної" апендектомії при виявленні апоплексії яєчника,

позаматкової вагітності тощо. Лігування основи червоподібного

відростка виробляють кетгутом.

Занурення кукси відростка виконують шляхом накладання кисетного та

зет-подібного шовкових швів (бажано на атравматичній голці).

Слід пам'ятати про небезпеку залучення в шов баугінієвої заслінки.

подальшим розвитком кишкової непрохідності. З цих же міркувань

не можна підв'язувати в занурювальні шви куксу брижі червоподібного.

відростка. При запальній інфільтрації стінки сліпої кишки можливо

занурення кукси окремими швами, а в окремих випадках - застосування

лігатурного методу.

Санацію черевної порожнини проводять при серединному розрізі при

місцевому чи поширеному фібринозно-гнійному перитоніті. Після

осушення від випоту та відмежування зони запальних змін, а

також апендектомії, черевну порожнину промивають до чистої води

стерильним сольовим розчином з додаванням антибіотиків

аміноглікозидної групи або розчинів антисептиків. Для інфузії

антибіотиків у черевну порожнину вводять при місцевому перитоніті 1-2, а

при поширеному - 4-6 мікроіригаторів через проколи передньої

черевної стінки поза раною.

Гумово - марлеві тампони застосовують при невпевненості в

герметичному зануренні кукси червоподібного відростка, при

періаппендикулярному абсцесі, рясному накладенні некротичних тканин

у зоні купола сліпої кишки або ретроперитонеальному розташуванні

червоподібного відростка, при невпевненості у повному видаленні відростка.

Тампони виводять через основний або додатковий (при нижній

серединної лапаротомії) розріз у правій здухвинній ділянці. При

ретроперитонеальному розташуванні відростка тампон виводять через

контрапертуру в ділянці нирок. З 5 дня тампони підтягують, а на

8-й день їх видаляють і продовжують змінну тампонаду ранового каналу.

загоєння.

При щільному апендикулярному інфільтраті, виявленому під час

операції, апендектомія неприпустима. У черевну порожнину вводять

мікроіригатор для інфузії розчинів антибіотиків, гумово-марлевий

тампон.

При сформованому періаппендикулярному абсцесі виробляють

розтин гнійника та дренування його порожнини трубкою та гумово -

марлевим тампоном. Спроби апендектомії неприпустимі.

Особливості тактики вагітних. Слід враховувати зміну

положення сліпої кишки у другій половині вагітності при

проектування розрізу передньої черевної стінки. Реальна загроза

викидня або передчасної пологової діяльності після апендектомії

вимагають щадної хірургічної техніки, призначення в перед- та

післяопераційному періоді препаратів, що знижують тонус матки

(прогестерон, вітамін Е, 25% розчин сірчанокислої магнезії

внутрішньом'язово і т.д.) та спостереження хворої на акушера - гінеколога.

КЛАСИФІКАЦІЯ. По локалізації грижі поділяються на пахвинні,

стегнові, білої лінії живота, пупкові, післяопераційні та рідкісні

форми (спігелієвої лінії, внутрішні грижі тощо).

За характером утиску: еластичний, каловий, пристінковий,

ретроградне. Залежно від ускладнень: з некрозом ущемленого

органу, флегмоною грижового мішка, утворенням кишкових нориць.

Догоспітальний етап. Обов'язковий огляд місць виходу зовнішніх гриж

всіх хворих (особливо літнього та старечого віку) з незрозумілим

діагнозом, з болями в животі, затримкою випорожнення та газів. При підозрі

на ущемлену грижу або її виявленні хворий підлягає негайній

госпіталізації до стаціонару. Введення анальгетиків та спроба вправити

грижу неприпустимі.

ДІАГНОСТИКА. У приймальному спокої при безперечному діагнозі ущемленої

грижі в екстреному порядку виробляються загальний аналіз крові, сечі;

визначаються група крові та резус – фактор, що знімається ЕКГ; по

показанням хворий консультується фахівцями, після чого

спрямовується в операційну (у строк - не більше однієї години з моменту

надходження до лікарні).

У діагностично неясних випадках (ущемлена грижа – невправна

грижа і т.д.) після огляду хворого на відповідального хірурга його

переводять у хірургічне відділення для спостереження із застосуванням

спеціальних методів обстеження хворого (рентгеноскопія органів

черевної порожнини, лапароскопія, дослідження пасажу барію по

кишечнику).

Якщо у процесі транспортування в стаціонар грижа

самостійно впоралася, хворий підлягає госпіталізації та

пильного спостереження. За великих термінів, що минули з моменту

утиски, і при підозрі на нежиттєздатність кишки, показано

Лапароскопія. При погіршенні стану хворого (посилення болю в

животі, поява перитонеальних симптомів, збільшення кількості

лейкоцитів у периферичній крові) хворому показана екстрена

лапаротомія.

ЛІКУВАННЯ. Діагноз "Ущемлена грижа" є показанням до

екстреної операції. Хворі з великими термінами обмеження (виражена

інтоксикація) та з тяжкими супутніми захворюваннями підлягають

госпіталізації з приймального відділення до блоку інтенсивної терапії для

відповідної корекції порушених показників гомеостазу протягом

1,5-2 години, після чого проводиться операція. Питання про підготовку

хворого до хірургічного втручання вирішується спільно

відповідальним хірургом та анестезіологом.

У сумнівних випадках (невправна грижа, багатокамерна

післяопераційна грижа) питання має вирішуватися на користь операції.

При оперативному втручанні щодо ущемленої грижі

перевагу слід надавати ендотрахеальному або масковому наркозу.

На відміну від планового грижосічення при ущемленій грижі спочатку

розкривається грижовий мішок, фіксуються органи, що знаходяться в ньому.

лише потім розсікається ущемляюче кільце. За наявності в мішку петлі

кишечника оцінюють її життєздатність за кольором серозного покриву,

перистальтиці, пульсації судин брижі. При ретроградному утиску

обов'язковий огляд петель кишечника, що у черевної порожнини.

Обсяг операції визначається станом ущемленого органу. При

життєздатному органі (петля кишечника, сальник) виробляється його

вправлення в черевну порожнину із пластикою грижових воріт. При некрозі

ущемленого органу проводиться його резекція з герніотомічного

доступу, якщо обсяг втручання невеликий, наприклад, резекція

сальника, після чого виробляють пластику грижових воріт. Пластика при

ущемлених грижах виробляється найпростішим способом. При

ущемленою пахвинною грижею з некрозом кишки, а також при ущемленій

стегнову резекцію виконують з герніолапаротомного доступу, потім

роблять закриття грижових воріт. При флегмоні грижового мішка

показана спочатку лапаротомія, ревізія черевної порожнини, резекція

нежиттєздатної кишки з ентероанастомозом Після ушивання

лапаротомної рани виробляють грижосічення і видаляють некротизований

орган. Герніопластика не виробляється, рана тампонується марлевими.

тампонами із розчином антисептиків.

При великій післяопераційній багатокамерній грижі слід розсікти

ущемляюче кільце, розділити зрощення і вправити петлі кишечника в

черевну порожнину, якщо немає показань до їхньої резекції. При невеликих

грижових воріт виробляється їх пластика. При великих дефектах

апоневрозу та у загальному тяжкому стані хворого проводиться ушивання

тільки шкіри.

КЛАСИФІКАЦІЯ. По етіології: перфорація хронічної виразки,

перфорація гострої симптоматичної виразки.

По локалізації: виразки шлунка (малої кривизни, передньої чи задньої

стінки; кардіальні, антральні, препілоричні, пілоричні), виразки

дванадцятипалої кишки (бульбарні, постбульбарні). За клінічними

формам: прокидання у вільну черевну порожнину, прокидання прикрите,

проходження атипове.

По клінічному перебігу (стадії): стадія первинного шоку, стадія

уявного благополуччя, стадія перитоніту.

діагностика та госпіталізація хворого до стаціонару.

При ясному діагнозі перфоративної виразки перед транспортуванням

стаціонар хворому слід ввести зонд у шлунок та видалити вміст

за допомогою аспірації. Хворого необхідно укласти на носилки в

положенні зі злегка піднятим головним кінцем.

За наявності ознак шоку починають інфузійну терапію.

можуть "змастити", клінічну картину та дезорієнтувати хірурга

стаціонару.

ДІАГНОСТИКА. У приймальному відділенні хворий з прободною виразкою

оглядається лікарем насамперед. Виробляють термометрію тіла,

визначають кількість лейкоцитів у крові. Знімають ЕКГ. Виконують

оглядову рентгенографію органів черевної порожнини на наявність вільного

газу (якщо дозволяє стан хворого, у вертикальному положенні, при

важкому становищі - у латеропозиції). При недостатній

Інформативність оглядової рентгенографії виробляють пневмографію.

Можливе виконання гастроскопії з подальшою черевною рентгенографією

порожнини. При встановленому діагнозі в шлунок вводиться зонд для

спорожнення шлункового вмісту, хворий в екстреному порядку

подається до операційної. У неясних випадках хворого необхідно

госпіталізувати. У хірургічному відділенні діагностика має бути

завершена і діагноз перфоративної виразки підтверджений або відкинутий з

допомогою лапароскопії, а при неможливості її виконання за тим чи

інших причин, діагностичної середньо - серединної лапаротомії.

ЛІКУВАННЯ. Наявність діагностованої прободної гастродуоденальної

виразки у вільну черевну порожнину є абсолютним показанням до

невідкладної операції. Єдиним протипоказанням до неї є

агональний стан хворого. При тяжкому стані хворого в стадії

поширеного перитоніту доцільна короткочасна

передопераційна підготовка (протягом 2-3 годин) за умов палати

інтенсивної терапії

При закритому прободении хворого слід терміново оперувати в

перші 2 доби. Після закінчення 2 діб з моменту прободіння при

задовільний загальний стан хворого та відсутність місцевих

проявів з боку черевної порожнини відбувається остаточне

прикриття місця прободіння (при виконанні лапаротомії в цей період

гастродуоденальній ділянці знаходять щільний масивний інфільтрат). В

такій ситуації проводять протизапальну та антибактеріальну

терапію при динамічному спостереженні за хворим для своєчасного

виявлення можливого абсцедування інфільтрату.

Вибір способу оперативного втручання.

Зашивання перфоративної виразки необхідно виконувати при

поширеному перитоніті, високого ступеня операційного ризику

(Важкі супутні захворювання, старечий вік хворого); у

молодих хворих зі "свіжою", "юнацькою" виразкою без морфологічних

ознак хронічного процесу та виразкового анамнезу; при перфорації

стресорних симптоматичних виразок.

Вшивають перфоративний отвір у поперечному напрямку по

по відношенню до поздовжньої осі шлунка або дванадцятипалої кишки

окремими серозно-м'язовими швами у два ряди. Лінію швів прикривають

пасмами великого сальника, яку фіксують до стінки органу навколо

місця ушивання кількома швами.

Санацію та дренування черевної порожнини здійснюють залежно

від поширеності перитоніту (див. відповідний розділ).

Критеріями для вирішення питання щодо можливості проведення операцій,

спрямованих на лікування виразки, повинні бути: тривалий виразковий

анамнез, менш ніж 6-годинна давність перфорації, стан хворого,

що дозволяє проводити більш тривалу та травматичну операцію,

чим ушивання виразки; достатня кваліфікація хірурга, наявність

необхідного інструментарію, апаратури та медичного персоналу.

Ваготомія з висіченням перфоративної виразки та пилоропластикою

показано, при локалізації перфоративної виразки на передній стінці

цибулини дванадцятипалої кишки, що не супроводжується значним

запальним інфільтратом. З методів ваготомії в умовах

екстреної операції перевагу слід надавати самому технічно

простому – стовбурової ваготомії. Висічення виразки проводять разом з

передній півколом воротаря. Застосовують два основних методи -

пилоропластику по Гейнеку - Мікулічу або, що краще,

пилоропластику по Фіннею.

Селективну проксимальну ваготомію з перфоративним ушиванням

виразки доцільно виконувати у хворих молодого та середнього віку

за відсутності грубої рубцевої деформації воротаря та

дванадцятипалої кишки лише в умовах спеціалізованих

гастроентерологічних відділень, що займаються розробкою питань

хірургічного лікування виразкової хвороби

Пілороантрумектомія з ваготомією (стволовий) показана у хворих

без вираженого ступеня операційного ризику за наявності ознак

доуденостазу (різко розширена та атонічна дванадцятипала кишка)

або при поєднаній формі виразкової хвороби, коли виявляють

перфорацію виразки дванадцятипалої кишки та хронічну виразку шлунка.

Резекція шлунка показана при прободенні хронічної виразки.

шлунка.

Особливості ведення післяопераційного періоду залежать від

характеру виконаного втручання та поширеності перитоніту.

КЛАСИФІКАЦІЯ. Для обґрунтування хірургічної тактики необхідно

чітке розмежування виразок по локалізації: шлунок, дванадцятипала

кишка, поєднана форма виразкової хвороби. Необхідно також розрізняти

хронічні та гострі виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Визначення ступеня тяжкості крововтрати проводять на підставі даних

анамнезу, об'єктивного обстеження хворого та екстрених лабораторних

досліджень. Серед лабораторних досліджень, що характеризують тяжкість

крововтрати повинні бути враховані наступні показники: число

еритроцитів, рівень гемоглобіну, гематокритне число, дефіцит ОЦК,

особливості дефіциту ГО. Для визначення тяжкості крововтрати за клінікою

Лабораторним показникам найзручніша класифікація О.І.Горбашка

(1982 р.)

Догоспітальний етап. Негайній госпіталізації підлягають не

тільки хворі з кровотечею, що продовжується, а й хворі з

кровотечею, що відбулося. Під час транспортування застосовують

симптоматичну терапію. Госпіталізація хворих із шлунковими

кровотечами повинна здійснюватися у великі хірургічні

стаціонари, в яких є всі умови для діагностики та лікування на

сучасному рівні (НДІ СП ім. Н.В.Скліфосовського, ДКБ ім.

С.П.Боткіна, клінічні міські лікарні NN 1, 3, 4, 7, 13, 15, 20,

23, 29, 31, 33, 40, 50, 51, 53, 55, 57, 61, 64, 67, 70, 81).

ДІАГНОСТИКА виразкових гастродуоденальних кровотеч має бути

підпорядкована завданням з виявлення джерела кровотечі та оцінки тяжкості

крововтрати.

У приймальному спокої діагноз шлунково-кишкової кровотечі

ставлять на підставі характерних скарг, анамнестичних даних

(гематомезис, мелена, ознаки гострої крововтрати), даних

фізикального та лабораторного обстеження, результатів аспірації

шлункового вмісту. Хворий оглядається відповідальним черговим

хірургом, що визначає тактику ведення хворого. Діагноз

уточнюється за допомогою езофагогастродуоденоскопії, за якої

встановлюють джерело кровотечі, темп крововтрати, величину та

локалізацію виразки, її глибину, кровоточиву або тромбовану судину

виразці. Ці дані у поєднанні з оцінкою крововтрати необхідні для

прогнозування ризику рецидиву кровотечі Робиться спроба

зупинки кровотечі. Якщо дозволяє стан хворого,

гастродуоденоскопія проводиться у приймальному спокої. За загрозливих для життя

важких гастродуоденальних кровотечах хворого переводять у

хірургічне відділення, палату інтенсивної терапії або подають

екстрено в операційну, де ендоскопія проводиться паралельно з

інтенсивною терапією.

Рентгенологічний метод у період шлункової кровотечі в

Нині має лише допоміжне значення і може

застосовуватися за відсутності умов щодо гастродуоденоскопии.

ЛІКУВАННЯ. Основою лікувальної тактики при виразкових гастродуоденальних

кровотечі є консервативна терапія.

Консервативне лікування включає застосування місцевих

впливів та загальних лікарських засобів, спрямованих на зупинку

кровотечі з виразки та на швидке відновлення ОЦК:

а) промивання шлунка крижаною водою;

Б) ендоскопічні методи зупинки кровотечі із застосуванням

фізичних агентів (електрокоагуляція, зрошення розчином спирту,

клею). Методи дозволять підготувати тяжкохворих до оперативного

втручання та зробити його у більш вигідних умовах;

В) препарати, що знижують кислотність шлункового соку (частий

прийом антацидів, препаратів із групи блокаторів Н2-рецепторів);

Г) інфузійна терапія, спрямована на швидке відновлення

обсягу крові, нормалізацію колоїдно-осмотичного тиску,

кисневої ємності, а також реологічних та коагуляційних властивостей.

Оперативне лікування має бути проведене у процесі проведення

комплексної інтенсивної терапії та динамічної оцінки її

ефективності.

При визначенні показань до невідкладної операції слід виділити

дві групи хворих.

Перша група - хворі з кровотечею тяжкою чи середньою

ступеня, яким не вдалася ендоскопічна зупинка кровотечі, а

також хворі з рецидивом кровотечі у стаціонарі. Цим хворим

операція має бути виконана в найближчі 2-3 години, протягом яких

проводиться інтенсивна інфузійна терапія, стабілізація

гемодинамічні показники. У цю ж групу входять і найбільш

важкі хворі з масивною кровотечею, що продовжується, у яких

Інтенсивну терапію доцільно виконувати на операційному столі. В

такій ситуації операція має бути розпочата навіть за низьких

гемодинамічні показники.

Друга група - хворі з кровотечею тяжкою чи середньою

ступеня, яким виконана ендоскопічна зупинка кровотечі, але

за клініко-ендоскопічними даними велика загроза рецидиву

кровотечі. Хворим на цю групу оперативне втручання виробляють

протягом 12-24 годин - періоду часу, необхідного для підготовки до

операції.

Вибір методу операції вирішується залежно від клінічної

ситуації, ступеня операційного ризику та особистого досвіду хірурга.

При дуоденальних виразках у хворих з високим ступенем операційного

ризику показана операція прошивання судини виразки, що кровоточить (або її

висічення) з пилоропластикою та стовбуровою ваготомією.

Допустима антрумектомія зі стовбуровою ваготомією при цій же

локалізації виразки у хворих із порівняно малим ступенем

операційного ризику (молодий вік, невеликий або середній ступінь

крововтрати). Негативною стороною цієї операції є її велика

технічна складність, проте вона забезпечує більш надійну

зупинку кровотечі та великий радикалізм виразкової хвороби.

При виразці тіла шлунка показана дистальна резекція шлунка з

видаленням джерела кровотечі. У хворих із вкрай високим ступенем

оперативного ризику може бути виконана гастротомія та прошивання

кровоточивої судини.

Хворі з кровотечею з виразки і невисоким ризиком.

рецидив кровотечі повинні бути оперовані в плановому порядку через

2-4 тижні, після повної компенсації гемеостазу та детального

обстеження. Питання про вибір операції вирішується як і у хворих з

хронічними виразками.

КЛАСИФІКАЦІЯ: катаральний, флегмонозний, гангренозний,

перфоративний холецистит. Кожен напад гострого холециститу,

незалежно від тривалості страждання жовчнокам'яною хворобою, слід

розцінювати як гострий холецистит.

Деструктивні форми холециститу (флегмонозний, гангренозний,

перфоративний) зазвичай ускладнюються місцевим перитонітом. При

Запальному процесі в черевній порожнині діагноз уточнюється.

"місцевий перитоніт", "поширений перитоніт".

При об'єктивному підтвердженні наявності конкрементів у жовчному

міхурі діагноз доповнюється - "гострий калькульозний холецистит" Гострий

холецистит може поєднуватися з іншими ускладненнями жовчнокам'яної

хвороби. Вони повинні бути відображені в діагнозі - "холедохолітіаз",

"холангіт", "механічна жовтяниця" та ін. Діагноз "холецистопанкреатит"

повинен бути розшифрований, наприклад, "гострий флегмонозний холецистит,

гострий набряковий панкреатит"; "гострий гангренозний холецистит,

геморагічний панкреонекроз” тощо.

Догоспітальний етап. Усі хворі з клінічною картиною гострого

холециститу підлягають екстреній госпіталізації до хірургічного

відділення. Як першу допомогу застосовують спазмолітичні

засоби.

ДІАГНОСТИКА. У приймальному відділенні хворим на холецистит після

огляду проводять аналіз крові (кількість лейкоцитів), аналіз сечі

на діастазу, за наявності жовтяничності шкірних покривів визначають

білірубін у крові та жовчні пігменти у сечі. Знімають ЕКГ. за

Показанням хворі консультуються терапевтом. У хірургічному

відділенні для уточнення діагнозу після фізикального обстеження

проводять комплекс лабораторних досліджень (клінічний аналіз крові,

білірубін, сечовина, АсТ, АлТ, альфа-амілаза крові, альфа-амілаза

сечі), спеціальні методи (сонографія печінки, підшлункової залози,

жовчного міхура, лапароскопія, тепловізійна індикація. Показаннями

до екстреної лапароскопії є: неясний діагноз за наявності

ознак запалення у черевній порожнині; необхідність верифікації

форми та поширеності запального процесу при чіткій

клінічну картину гострого холециститу; гострий холецистит,

ускладнений холангітом та механічною жовтяницею.

ЛІКУВАННЯ. Ендоскопічні маніпуляції при гострому холециститі:

1. Лапароскопічна холецистостомія;

2. Дренування підпечінкового простору.

Лапароскопічна холецистостомія показана при флегмонозному

холецистит (без явищ поширеного перитоніту) при високому

ризик оперативного втручання.

Лапароскопічна холецистостомія показана у хворих:

1) літнього та старечого віку при загальному тяжкому стані;

2) будь-якої вікової групи з важкими супутніми

захворюваннями;

3) з ускладненнями жовчнокам'яної хвороби (холангіт, механічна

жовтяниця, печінкова недостатність).

Методом вибору є накладання холецистостоми чрезпеченочно,

"впритул" або "протягом" під контролем лапароскопа.

Дренування жовчного міхура забезпечує декомпресію та стихання

гострого запального процесу. Жовчний міхур та

холецистостомічний катетер слід щодня промивати розчином

антибіотиків.

Рентгенологічне дослідження (пряму фістулохолецистографію)

необхідно проводити відразу після накладання лапароскопічної

холецистостоми з метою контролю за положенням катетера. Повторне

рентгенологічне дослідження виробляють на 5-7 добу.

При неможливості виконання лапароскопічної холецистостомії у

хворих з високим ступенем операційного ризику накладають

зовнішнього нориці на жовчний міхур з видаленням конкрементів,

невеликого (6-8 см) лапаротомного розрізу без ревізії черевної порожнини,

бажано під місцевою анестезією.

Оперативне лікування. Екстрена операція показана при гострому

деструктивному холецистит з явищами поширеного перитоніту.

Відстрочена операція показана при наростаючій механічній

жовтяниці та холангіті при неможливості їх ендоскопічного вирішення,

а також у осіб молодого віку за відсутності ефекту консервативної

терапії.

Планова операція показана після стихання гострого запального

процесу; після лапароскопічного дренування жовчного міхура - не

раніше 8-10 діб.

При холедохолітіазі або стенозі вихідного відділу холедоху

необхідно до основної операції зробити ендоскопічну

папілотомію. Холецистектомію виконують під ендотрахеальним наркозом.

У хворих похилого та старечого віку з тяжкими супутніми

захворюваннями можливе застосування перидуральної анестезії. Операцію

виробляють із косого розрізу у правому підребер'ї. В окремих випадках

застосовують верхньо-серединний лапаротомний доступ.

Холецистектомію виробляють "від шийки" з роздільною перев'язкою

міхурової артерії та міхурової протоки. За наявності вираженого

запального інфільтрату в області гепатодуоденальної зв'язки та

області шийки жовчного міхура холецистектомію виконують "від дна".

У всіх випадках при холецистектомії слід робити ревізію

позапечінкових жовчних проток, включаючи інтраопераційну

холангіографію, за винятком випадків достовірної доопераційної

діагностики

Холедохотомія показана за наявності конкрементів у загальному жовчному

протоці, холангіті та стенозах дистального відділу холедоха.

Холедохотомія, виконана за наявності гнійного холангіту та

прохідності великого дуоденального соска має завершуватися

дренуванням по Керу. Холедохотомія, виконана з приводу

холедохолітіаза може бути завершена:

А) дренуванням через кукси міхурової протоки при одиночних

камінні та повній прохідності великого дуоденального соска;

Б) дренуванням по Керу при множинних дрібних каменях і

прохідності великого дуоденального соска;

В) холедоходуоденоанастомоз при широкому холедоху в стенозі

дистальної його частини на значному протязі.

Оперативні втручання на жовчному міхурі та жовчовивідних

протоках закінчують дренуванням підпеченкового простору товстим

трубчастим (переважно двопросвітним) дренажем, який виводять

через прокол черевної стінки поза операційною раною. Дренаж видаляють

через 5-7 та більше днів.

Введення тампонів показано тільки при незупиненому капілярному

кровотечі з ложа жовчного міхура або з метою відмежування

перипузирного абсцесу від вільної черевної порожнини

Дренаж із холедоху видаляють через 10-14 днів після контрольного

рентгеноконтрастного дослідження холедоха

КЛАСИФІКАЦІЯ: набряковий панкреатит, жировий та геморагічний

панкреонекрозу. Кожна форма панкреонекрозу може мати осередковий,

субтотальний та тотальний характер поразки. Абдомінальні ускладнення

гострого панкреатиту: механічна жовтяниця, ферментативний та гнійний

панкреатит, папанкреатит, постнекротичні ускладнення (гнійний

панкреатит, абсцес підшлункової залози, абсцес сальникової сумки,

заочеревинна флегмона, псевдокіста).

Догоспітальний етап. Основне завдання - можливо більш раннє

діагностика та госпіталізація до стаціонару, оскільки формування

незворотних структурних змін у підшлунковій залозі відбувається в

протягом 6-12 годин при геморагічній та через 24 години при жировій

формі панкреонекроз. Медикаментозна терапія:

1. Спазмолітики (2% розчин папаверину 1-2 мл або 2% розчин

но-шпи 2 мл внутрішньом'язово при нормальному артеріальному тиску).

2. Холінолітики (0,1% розчин атропіну або скополаміну в/м).

3. Антигістамінні препарати (1% розчин димедролу, 2,0% розчин

піпольфену 2 мл).

4. 0,5% розчин новокаїну 20-40 мл внутрішньовенно.

5. 5% розчин ефедрину 1 мл або 1% розчин мезатону 1 мл, 60 мг

преднізолону при колапсі.

Госпіталізація хворих з панкреонекрозом повинна здійснюватися в

великі хірургічні стаціонари (НДІ СП ім. Н.В.Скліфосовського, ДКБ

ім. С.П.Боткіна, клінічні міські лікарні NN 1, 3, 4, 7, 13, 15,

20, 23, 29, 31, 33, 40, 50, 51, 53, 55, 57, 61, 64, 67, 70, 81).

ДІАГНОСТИКА. Основне завдання лікаря приймального відділення

полягає у діагностиці гострого панкреатиту як такого. Помилки

діагностики найчастіше виникають при панкреонекрозі з випотом

черевної порожнини, коли клінічні прояви стають

важкорозрізняються з симптомами гострого холециститу, перфоративної виразки

шлунка або дванадцятипалої кишки, перитоніту неясної природи та ін.

Діагностична настороженість має бути також у хворих

панкреонекрозом з переважанням екстраперитонеальних ознак

(енцефалопатія, гостра ниркова недостатність та ін.). В цілях

експрес - діагностики основне значення належить визначенню

амілази в сечі та/або крові, числа лейкоцитів у крові. З

диференційно - діагностичною метою можуть бути здійснені

рентгенологічні дослідження, ЕКГ, суміжні консультації

спеціалістів.

Протягом перших годин перебування хворих у хірургічному

відділенні необхідно вирішити такі діагностичні завдання:

підтвердити (встановити) гострий панкреатит, верифікувати його форму,

виявити ранні абдомінальні та екстраабдомінальні ускладнення, оцінити

тяжкість перебігу (прогноз) захворювання. З метою ранньої діагностики

гострого панкреатиту, особливо верифікації його морфологічних

різновидів та встановлення ранніх абдомінальних ускладнень,

бути використані інструментальні дослідження (ультразвукове

дослідження підшлункової залози та жовчних шляхів, лапароскопія,

гастродуоденоскопія). Крім високої діагностичної інформативності

ці методи дозволяють забезпечити біліарну декомпресію шляхом накладання

мікрохолецистостоми, папіллотомії, дренувати черевну порожнину. Крім

того, ці методи дозволяють у динаміці проводити оцінку стану

позапечінкових жовчних шляхів, підшлункової залози та черевної порожнини.

Адекватна оцінка тяжкості стану хворих на панкреонекроз та

процесу в підшлунковій залозі передбачає обов'язкове

рентгенологічне дослідження грудної клітки та живота, ЕКГ,

визначення ОЦК, ЦВС, серцевого викиду, гематокриту, газів та КЩС

крові, лейкоцитарного індексу інтоксикації, білірубіну, сечовини,

креатиніну, кальцію, цукру, альбуміну.

Проведення перерахованих діагностичних заходів, як

втім, і численних методів інтенсивної терапії потребує

госпіталізації хворих переважно у спеціалізовані лікувальні

установи.

Усі форми гострого панкреатиту підлягають переважно

консервативного лікування. Однак обсяг інтенсивної терапії,

доцільна тривалість та критерії ефективності різні за

окремих формах гострого панкреатиту.

ЛІКУВАННЯ НАВІТКОВОЇ ФОРМИ ПАНКРЕАТИТУ здійснюється в хірургічному

відділенні.

Консервативне лікування включає:

1. Усунення больового синдрому (блокада круглої зв'язки печінки)

0,25% розчином новокаїну, введення спазмолітиків та анальгіну 60% в/м

4 рази на добу, при необхідності 2% розчину промедолу 1 мл/м 1-3

рази на день; внутрішньовенна інфузія глюкозо - новокаїнової суміші 400 мл).

2. Забезпечення функціонального спокою підшлункової залози (голод,

аспірація шлункового вмісту, холод на живіт, ін'єкції 0,1%

розчину атропіну по 0,5 мл 2 рази на добу (атропін не застосовує в осіб

старше 60 років).

3. Антигістамінні препарати та антиалергічні засоби:

(піпольфен 2,5% розчин по 2 мл 2 рази на добу або супрастин 2% по 1 мл

мл; димедрол 1% по 1 мл 4-5 разів; 1% хлорид кальцію 100 мл на добу

в/в).

4. Для поліпшення кровообігу та обміну речовин у підшлунковій

залозі: платифілін 0,2% по 2 мл 4 рази на добу, реополіглюкін внутрішньовенно 400

мл, і навіть АТФ, кокарбоксилаза, вітаміни групи У.

5. У ряді випадків (висока специфічна інтоксикація) -

внутрішньовенний форсований діурез.

Оперативне лікування у гострому періоді не показано. При наявності

жовчнокам'яної хвороби через 1-2 місяці після усунення гострого

процесу проводиться планова операція на жовчних шляхах

Вказана терапія забезпечує стихання основних клінічних

симптомів та нормалізацію лабораторних показників зазвичай у перші

добу. Навпаки, виражений больовий синдром, завзяте блювання, м'язове

напруга в епігастральній ділянці, збереження значної

амілазурії в процесі терапії, що практично достовірно свідчать

про панкреонекроз. Ультразвукове дослідження дозволяє оцінити

динаміку процесу у підшлунковій залозі. При підозрі на

панкреонекроз потрібна лапароскопія.

ЛІКУВАННЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗУ повинно проводитись у відділенні реанімації

за принципами інтенсивної терапії "критичних станів" з перших

годин надходження хворого. Лікування включає: блокаду екзокринної

панкреатичної секреції, виведення ферментів з організму,

інактивації панкреатичних ферментів, профілактику гнійних ускладнень

захворювання.

1. Блокада екзокринної функції підшлункової залози: регіонарне

введення в черевний стовбур цитостатика 5-фторурацилу з розрахунку 5 мг/кг

маси тіла хворого або в аорту (рівень IX-X грудного хребця) – 10

мг/кг;

Або рибонуклеазу по 1-3 мг/кг маси в черевну артерію або

внутрішньоаортально, внутрішньовенно.

Цитостатик вводять через катетер, введений в черевну артерію або

аорту за методикою Сельдінгера (всю добову розраховану дозу

одномоментно повторні введення залежать від ферментативної активності

панкреатичних ферментів у крові чи сечі). За відсутності умов

для регіонарного внутрішньоартеріального або внутрішньоаортального введення

препарати вводять внутрішньовенно: 5-фторурацил із розрахунку 15 мг/кг маси

тіла або замість нього застосовують циклофосфан із розрахунку 3 мг/кг маси

тіла внутрішньом'язово. Недоцільно застосовувати 5-фторурацил та інші

блокатори секреції при розвитку гнійних ускладнень та нормальної

ферментативної активності підшлункової залози

2. Виведення ферментів із організму:

А) внутрішньоартеріальний форсований діурез ("черевна перфузія")

здійснюється через катетер, введений в аорту або черевний стовбур.

Типовий варіант проведення форсованого діурезу складається з 3

етапів:

1. "Водне навантаження" розчинами в обсязі до 3-4 літрів на добу

(глюкозо - новокаїнова суміш, 5% розчин глюкози з інсуліном, сольові

розчини, реополіглюкін та інші дезагреганти, лактосол). Контроль:

ОЦК, гематокрит, ЦВС, погодинний діурез.

2. Струмене введення манітолу з розрахунку 1,5 г/кг маси тіла або

лазикс 2-4 мл з 2,4% розчином еуфіліну 20 мл.

3. Корекція білково - електролітних та інших порушень шляхом

введення калію хлориду, натрію хлориду, панангіну, плазми, альбуміну,

лактосолу.

Обов'язковим компонентом "черевної перфузії" є введення

антибіотиків. У перші 3-5 днів оптимальним є введення до 2 г

канаміцину. "Чревна перфузія" забезпечує інфільтрацію

лікарськими препаратами тканин басейну черевної артерії, корекцію

водних секторів та "вимивання" токсичних речовин з патологічного

вогнища.

В окремих випадках лікування панкреонекрозу, за відсутності

умов, допустиме застосування внутрішньовенного форсованого діурезу. У

хворих 60 років і більше часто виникає небезпека декомпенсації

серця, що змушує обмежувати обсяг внутрішньовенної інфузії.

"Червова перфузія" позбавлена ​​цих недоліків.

Б) перитонеальний діаліз. Показання - наявність геморагічного

або серозного випоту в черевній порожнині, виявленого при

лапароскопії. Один з поліхлорвінілових дренажів з множинними

отворами укладається за допомогою додаткового троакара у правий

через троакар після видалення оптики лапароскопа у верхній поверх черевної

порожнини під печінкою (дренаж – зрошувач). По ньому вводять одномоментно

швидким струменем 1-1,5 л діалізату (0,5-0,75 л 0,9% розчину хлориду

натрію і таку ж кількість 0,25% розчину новокаїну з додаванням

останні порції 0,25-0,5 г канаміцину). Протягом доби проводять 4-6

таких сеансів. Тривалість перитонеального діалізу становить

3-4 дні (залежно кількості ексудату).

В) З метою детоксикації може бути застосована гемосорбція або

дренування грудної лімфатичної протоки з лімфосорбцією.

При біліарній гіпертензії та жовтяниці показана лапароскопічна

холецистостомія, а при ущемленому камені Фатерова соска -

ендоскопічна папілотомія.

г) Антиферментна терапія. Інактивація панкреатичних ферментів

здійснюється за допомогою гордоксу (до 500 тис.), трасілолу (до 200

тис.), контрикалу (до 70 тис.) та ін. Курс антиферментної терапії

складає 5-7 днів. Основний шлях їхнього запровадження - внутрішньовенний.

Д) Канюляція великого дуоденального соска дозволяє провести

аспірацію вмісту холедоха та головної панкреатичної протоки. В

внаслідок таких маніпуляцій вдається відновити відтік жовчі та

панкреатичного соку.

Лікування панкреонекрозу в перші 5-10 днів захворювання

консервативне. Оперативне втручання виконується лише за суворим

свідченням:

1. Неможливість уточнення лапароскопією діагнозу гострого

панкреатиту та панкреатогенної природи наявного перитоніту.

2. Не купується ендоскопічними методами жовтяниця.

Тактика при постнекротичних ускладненнях. До 6-8 дня від початку

захворювання при панкреонекрозі в більшості випадків чітко

формуються клінічні прояви постнекротичних ускладнень у вигляді

інфільтрату в епігастрії, появи болю в лівому реберному -

хребтовому кутку, наростаючою гіпертермією. Раннє виявлення вогнищ

асептичного або гнійного розплавлення підшлункової залози або

навколишніх тканин забезпечує динамічне ультразвукове

дослідження, рентгенологічне дослідження черевної порожнини з

контрастуванням шлунка, контролю лейкоцитарного індексу

інтоксикації. За наявності околопанкреатичного інфільтрату показано

антибіотикотерапія (в черевний стовбур, внутрішньоаортально, внутрішньовенно),

внутрішньовенний чи внутрішньоартеріальний форсований діурез, гемодилюція.

Лікування гнійних ускладнень панкреонекрозу. Абсцес підшлункової

залози, сальникової сумки, заочеревинна флегмона виникають у хворих на

10-30 день. При діагностуванні цих ускладнень (клінічні

прояви, лабораторні дані, дані УЗД та комп'ютерної томографії)

показано оперативне втручання - розтин та дренування порожнини

абсцесу товстими дренажами, видалення детриту та вільно лежачих

секвестрів. Оперативний доступ – серединна лапаротомія, доповнена

розрізами в підребер'ях та/або люмботомією для дренування.

Марсупіалізація сальникової сумки прийнятна тільки для

дренування нагноєних хибних кіст. При дренуванні крім

тампонів необхідно використовувати дренажі для постійної тривалої

активної аспірації.

Після стихання гострих явищ з метою діагностики причин

панкреатиту проводяться такі дослідження:

1. Рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої

кишки.

2. Внутрішньовенна холеграфія.

3. Ультразвукове дослідження підшлункової залози.

4. Гастродуоденоскопія.

5. Ретроградна панкреатохолангіографія.

Дані клінічного спостереження та інструментального обстеження

дозволяють виділити 4 причини панкреатиту:

1. Холепанкреатит (жовчнокам'яна хвороба).

2. Стеноз великого дуоденального соска (папілопанкреатит).

3. Автономний панкреатит (зміни у паренхімі залози).

4. Хронічна дуоденальна непрохідність (дуоденопанкреатит).

Операція у хворих, які перенесли панкреонекроз, відрізняється.

багатокомпонентністю, складністю передопераційної підготовки та

післяопераційного догляду, а також значними технічними

труднощами. Тому виконання їх виправдано, як правило,

спеціалізованих установах або центрах, які мають

відповідними спеціалістами та необхідною матеріальною базою, через

2-3 місяці після ліквідації гострих явищ.

КЛАСИФІКАЦІЯ: країнгуляційна (заворот, вузлоутворення,

ущемлення), обтураційна (пухлина, сторонні тіла), змішана

(Інвагінація). За рівнем (висока - тонкокишкова та низька -

товстокишкова). Спайкова кишкова непрохідність може протікати по

типу обтураційної (що спостерігається частіше) або странгуляційної.

Догоспітальний етап. Хворі з клінічною картиною кишкової

непрохідності або підозрою на неї (біль у животі, блювання, затримка

випорожнення та газів) повинні бути негайно госпіталізовані. Рекомендується

введення спазмолітичних засобів, за наявності блювоти вводять зонд в

шлунок та евакуюють шлунковий вміст. Застосування аналгетиків та

наркотиків протипоказано.

ДІАГНОСТИКА. У приймальному відділенні проводяться: фізикальне

обстеження хворого, включаючи вагінальне та ректальне дослідження,

визначення гемоглобіну, гематокриту, числа лейкоцитів, електролітів,

КЩС, групи крові та резус – фактора.

В обов'язковому порядку проводять рентгенологічне дослідження:

рентгеноскопію грудної клітки та оглядове поліпозиційне дослідження

черевної порожнини у вертикальному, горизонтальному та бічних позиціях. При

підозрі на товстокишкову непрохідність питання про проведення

Іригоскопія в терміновому порядку вирішується спільно хірургом і

рентгенолог. У ряді випадків при товстокишковій непрохідності з

диференціально – діагностичною метою доцільне проведення

колоноскопії. Для підтвердження або відмови від діагнозу тонкокишкової

непрохідності допустимо рентгенологічний контроль за просуванням

сульфату барію по кишечнику.

ЛІКУВАННЯ. У відділенні хворі з встановленим діагнозом кишкової

непрохідності залежно від тяжкості стану вимагають

диференційованого підходу до проведення корегуючої терапії

Консервативна терапія включає:

2. Сифонна клізма.

3. Корекція водно – електролітних та білкових порушень.

4. Медикаментозна стимуляція кишечника допускається лише за

паралітичної кишкової непрохідності (зазвичай післяопераційної).

Ефективність консервативних заходів оцінюється клінічно та

при необхідності повторним рентгенологічним дослідженням черевної

порожнини. Консервативна терапія при гострій кишковій непрохідності не

повинна затягуватися більше 2 годин, при пухлинній непрохідності цей

термін може бути збільшений до 4-6 годин.

Оперативне втручання при гострій кишковій непрохідності

проводять під ендотрахеальний наркоз. За 30 хвилин до проведення

шкірного розрізу внутрішньовенно краплинно вводять 500 мг метронідазолу в 5%

розчині глюкози та одномоментно шприцем антибіотик широкого спектру

дії (цефамізин, кефзол – 20-25 мг/кг, гентаміцин – 2-3 мг/кг).

Оперативним доступом при кишковій непрохідності є широка

середня лапаротомія.

Послідовність виконання хірургічних маніпуляцій з

розкриття черевної порожнини повинна полягати в наступному:

1. Взяття ексудату для бактеріологічного дослідження.

2. Проведення блокади кореня брижі тонкої кишки запровадженням 0,25%

розчину новокаїну у кількості 120-150 мл.

3. Ревізія органів черевної порожнини, визначення рівня

непрохідності та усунення її причини.

При некрозі кишки роблять резекцію в межах життєздатних

тканин, відступивши від зони некрозу в відділі, що приводить, на 30-40 см, в

відділі, що відводить - на 15-20 см. Завершують резекцію формуванням

кишкового анастомозу за типом "кінець у кінець" або "бік у бік".

У всіх випадках тонкокишкової непрохідності операцію закінчують

назоінтестинальною інтубацією.

При пухлинній обтурації вибір методу залежить від стадії

захворювання та тяжкості стану хворого.

Операції виконуються у невідкладному, терміновому чи плановому порядку

(після дозволу явищ непрохідності). Останні мають безперечні

переваги у радикалізмі та супроводжуються найменшою летальністю.

Тому доцільні спроби вирішення непрохідності

консервативними методами (клізми, ендоскопічні посібники).

Невідкладні операції (у перші 4-6 годин після надходження)

виконують за повної неефективності консервативних заходів.

Проводять короткочасну передопераційну підготовку, спрямовану на

дезінтоксикацію та стабілізацію гемодинаміки.

При тяжкому загальному стані хворого проксимальніше пухлини

накладають двоствольну кишкову стому, санують і дренують черевну.

порожнину. Якщо дозволяє стан хворого, слід прагнути до

видалення пухлини, але без первинного відновлення безперервності

кишківника. Переважним способом розвантаження кишечника при

непрохідності, викликаної пухлиною сліпої кишки, є накладання

тимчасової повної ілеостоми у вигляді хоботка (за методом Брука або

Торнбол). Така ілеостома може бути самостійною операцією (при

неможливості видалення пухлини в перший етап лікування) або є

заключним моментом правобічної геміколектомії.

Цекостома допустима при невідкладних операціях щодо

стенозуючої пухлини печінкового вигину та проксимальної частини

поперечної ободової кишки.

При більш дистальних локалізаціях пухлини завжди слідує

накладати кінцеву або двоствольну колостому з повним відключенням

пасажу вмісту у дистальному напрямку. Виконують розвантажувальну

петльову колостому зі шпорою, а при можливості видалення пухлини -

операцію типу Микуліча чи операцію Гартмана.

Другий етап оперативного лікування у хворих із невіддаленою

Операбельною пухлиною зазвичай роблять через 3-4 тижні.

В інших випадках (після видалення пухлини у перший етап)

відновлення безперервності кишечника виробляють через 4-6 місяців.

Термінові операції (у перші 2-3 доби з госпіталізації)

виробляють після повного комплексу необхідних діагностичних

досліджень на тлі часткового вирішення непрохідності

консервативним шляхом. Основною метою оперативного лікування є

видалення пухлини без відновлення безперервності кишкового тракту

у зв'язку з небезпекою виникнення недостатності швів анастомозу.

Принципово показані самі типи операцій, як і при невідкладних

втручаннях.

Принципи ведення хворих у післяопераційному періоді.

1. Проведення інтенсивної терапії, спрямованої на корекцію

метаболічних порушень, введення знеболювальних, серцево-

судинних засобів та антибіотиків.

2. Нормалізація функції шлунково-кишкового тракту шляхом

активної декопресії, кишкового лаважу, ентерального харчування (з 3-4

діб) та засобів, що стимулюють перистальтику кишечника.

3. Назоінтестинальна декомпресія проводиться протягом 3-4 днів

(До відновлення моторики кишечника). У випадках спайкової хвороби

цілях профілактики рецидиву непрохідності у найближчому

післяопераційному періоді інтубація ("шинування") може

здійснюватись до двох тижнів.

4. Для боротьби з анаеробною інфекцією протягом 3 днів

продовжується введення метронідазолу.

КЛАСИФІКАЦІЯ: місцевий перитоніт, який займає одну з дев'яти

анатомічних областей черевної порожнини та поширений перитоніт,

займає дві та більше анатомічні області. Виділяють також

невідмежовані (дифузні) та відмежовані (абсцеси черевної порожнини)

форми гнійного перитоніту.

Догоспітальний етап. Хворі з ознаками перитоніту будь-якого

генезу повинні бути негайно госпіталізовані до хірургічного

стаціонар. Введення аналгетиків та наркотиків протипоказано. В

залежно від тяжкості стану хворого та функціональних порушень

органів та систем у період транспортування проводять симптоматичну

терапію.

ДІАГНОСТИКА. У приймальному відділенні хворий має бути обстежений

в мінімально короткий термін (огляд, термометрія, аналізи крові та сечі,

електрокардіограма). В екстреному порядку хворий оглядається

відповідальним черговим хірургом і подається до операційної.

ЛІКУВАННЯ. Основним патогенетичним засобом лікування гнійного

Перітонітом є екстрене хірургічне втручання. У хворих,

перебувають у важкому та вкрай важкому стані, допустима

короткочасна передопераційна підготовка: введення назогастрального

зонда, 6% розчину гемодезу (100,0), 10% розчину реополіглюкіну

(400,0), 3% розчину хлориду калію (50,0), 0,9% розчину хлориду

натрію (500,0). Корисно ввести краплинно внутрішньовенно 1 г антибіотика.

ряду цефалоспоринів.

Будь-яке оперативне втручання щодо гнійного перитоніту

переважно виконувати під ендотрахеальним наркозом. Оптимальним

оперативним доступом при поширених формах перитоніту є

середня лапаротомія. Доступ має бути досить широким для

виконання радикальної операції, ретельного туалету та дренування

черевної порожнини.

Порядок виконання хірургічних маніпуляцій під час оперативного

втручання щодо поширеного перитоніту наступний:

1. Середня лапаротомія.

2. Взяття ексудату для бактеріологічного дослідження.

3. Евакуація ексудату.

4. Ревізія черевної порожнини та ліквідація джерела перитоніту.

5. Ретельний туалет (відмивання) черевної порожнини.

6. Введення назоінтестинального зонда.

7. Введення 100-150 мл 0,25% новокаїну в корінь брижі.

8. Введення дренажів у черевну порожнину.

9. Зашивання лапаротомної рани.

За виконання етапу ліквідації джерела поширеного

перитоніту слід вибирати найбільш прості та надійні способи.

Туалет (відмивання) черевної порожнини необхідно проводити

великою кількістю (від 5 до 15 л) рідини: діоксидину,

хлоргексидину, ізотонічних сольових розчинів з антибіотиками та ін.

Застосування сильних детергентів небажане.

Для декомпресії кишечника за умов перитоніту необхідно

проведення назоінтестинального зонда

При надійному видаленні джерела перитоніту та серозно-гнійному

характер ексудату доцільно закриття черевної порожнини наглухо з

введенням 4-6 мікроірригаторів для антибактеріальної терапії в

післяопераційному періоді. При цьому необхідне дренування

нижчих відділів очеревини 1-2 трубчастими дренажами.

При важкому поширеному фібринозно - гнійному перитоніті

токсичної та термінальних стадіях показано промивання (лаваж) черевної

порожнини у післяопераційному періоді.

Відкритий (лапаростомія) та напіввідкритий (багаторазова

релапаротомія) методи лікування повинні застосовуватися тільки при найбільш

важких формах поширеного фібринозно-гнійного запалення

очеревини у хірургічних стаціонарах високої кваліфікації,

які мають відповідні умови для інтенсивного ведення

хворого.

Накладання підвісної ентеростоми в сучасних умовах має

бути повністю залишено.

Введення тампонів у черевну порожнину допустиме лише за

неможливості видалення джерела перитоніту або за відсутності

впевненості у повному гемостазі.

Антибактеріальна терапія поширеного перитоніту має

бути достатньо інтенсивною, в середньому 0,05 г антибіотика на 1 кг ваги

тіла. Найефективнішими антибіотиками є цефалоспорини.

Допустимо також застосування аміноглікозидів у поєднанні з

напівсинтетичними чи нативними пеніцилінами. При поєднаному

застосування антибіотиків загальна їх доза не повинна перевищувати кількості,

максимально допустимих фармакопеєю.

Потреби хворого у перші кілька діб післяопераційного

періоду при поширеному перитоніті складають: білок – 180-200 г,

калій – 4 г, натрій – 6 г, енергоресурс – 2500 ккал. Виходячи з цього

потрібно будувати програму компенсації метаболічних порушень при

поширеному перитоніті. Головним чином компенсація

здійснюється шляхом інфузійної терапії через центральну вену. З

2-3 дні післяопераційного періоду доцільно ентеральне зондове

Catad_tema ІХС (ішемічна хвороба серця) - статті

Тактика лікування та ведення хворих на стабільну стенокардію

В.П. Лупанов, д.м.н., Інститут клінічної кардіології ім. А.Л. М'ясникова РК НВК МОЗ РФ, Москва

Ішемічна (коронарна) хвороба серця (ІХС), що розвивається внаслідок атеросклерозу коронарних артерій, є провідною причиною інвалідності та смертності працездатного населення у всьому світі. Летальність та частота розвитку нефатального інфаркту міокарда становлять 2-3% на рік. Крім того, захворювання супроводжується значним зниженням якості життя хворих.

У Росії її поширеність серцево-судинних захворювань і ІХС зростає, а, по смертності від нього Росія перебуває в одному з перших місць у світі, що зумовлює необхідність використання лікарями сучасних та ефективних методів її лікування та профілактики.

Хворі на стенокардію, включаючи вже перенесли інфаркт міокарда, складають найчисленнішу групу хворих на ІХС. Ці пояснює той інтерес практичних лікарів до питань правильного ведення хворих на стенокардію та вибору оптимальних методів лікування.

Лікування ІХС нерідко становить великі труднощі, що визначає актуальність проблеми. Труднощі лікування обумовлені як різноманітністю клінічних форм ІХС, стадій хвороби, її варіантів перебігу, ускладнень, так і чисельністю лікарських препаратів, ефективність деяких з них є сумнівною, носить рекламний характер і не підтверджена достовірними клінічними даними.

В останні роки кардіологія все більше переходить на стандарти ''доказової медицини'', згідно з якими нові способи виявлення та корекції захворювань піддаються жорсткому ''відбору'' у строгих клінічних випробуваннях з великою кількістю учасників та з ретельним статистичним аналізом. Лише ті лікувальні втручання, які переконливо довели свою ефективність, рекомендуються до застосування.

При оцінці методів лікування ІХС все частіше виходять із стратегії, в основі якої лежать втручання, що покращують прогноз, а потім розглядаються тактичні завдання - поліпшення якості життя хворого, зменшення нападів стенокардії та ішемії міокарда.

Основні принципи терапії хворих на хронічну ІХС

Лікування хворих має бути комплексним і включати: вплив на фактори ризику і спосіб життя пацієнта, включаючи нейропсихологічний статус, його фізичну активність, супутні захворювання. Необхідно використовувати індивідуально підібрані схеми лікування з урахуванням ефективності разової та добової дози; при цьому враховувати можливість побічних ефектів препаратів, розвиток толерантності, синдрому відміни. Обов'язково слід проводити динамічний контроль за ефективністю та безпекою лікування та своєчасно його коригувати (скасування або заміна препарату, зміна дози). Лікування антиангінальними препаратами слід проводити тривало, безперервно, а не короткими курсами. Оцінка лікування має ґрунтуватися на клінічних показниках та результатах об'єктивних інструментальних методів (проби з фізичним навантаженням, амбулаторне холтерівське моніторування ЕКГ та ін.) у зв'язку з можливою безболевою ішемією міокарда. Слід розпочинати лікування з монотерапії, вдаючись до комбінації препаратів лише за відсутності необхідного ефекту. Однак часто лікар не призначає максимально ефективної дози препарату, побоюючись розвитку ускладнень. Лікування хворих на стенокардію має бути диференційованим і залежати від функціонального класу (ФК). Багато лікарів віддають перевагу не монотерапії, а поєднанню кількох антиангінальних препаратів, не використовуючи резерви монотерапії, не підбираючи ефективної дози препарату з урахуванням індивідуальної чутливості пацієнта. Не всі комбінації антиангінальних препаратів дають сумарний ефект, іноді чергування прийому різних препаратів дає найкращий клінічний ефект. При переході з монотерапії на комбіновану терапію слід застосовувати препарати різноспрямованої гемодинамічної та цитопротективної дії.

У зв'язку з наявністю високо ефективних, але дорогих препаратів необхідно враховувати економічний чинник, тобто. можливість придбання або заміни дорогих ліків аналогічним недорогим ефективним препаратом, особливо у літніх пацієнтів.

Сучасне лікування ІХС, крім прийому антиангінальних та антиішемічних препаратів, має включати антитромботичні, гіполіпідемічні та метаболічні засоби. У зв'язку зі швидким розвитком та впровадженням ангіопластики та стентування коронарних артерій, появою малотравматичних хірургічних втручань (мінімальне інвазивне пряме шунтування коронарних артерій), слід своєчасно направляти рефрактерних до медикаментозного лікування хворих на реваскуляризацію.

Медикаментозне лікування хронічної ІХС

Основними цілями лікування є: покращення якості життя пацієнта за рахунок зниження частоти нападів стенокардії, профілактика гострого інфаркту міокарда, покращення виживання. Успішним антиангінальне лікування вважається у разі повного або майже повного усунення нападів стенокардії та повернення хворого до нормальної активності (стенокардія не більше I функціонального класу, коли больові напади виникають лише при значних навантаженнях) та при мінімальних побічних ефектах терапії.

У терапії хронічної ІХС застосовують 3 основні групи препаратів: β-адреноблокатори, антагоністи кальцію, органічні нітрати. Ці препарати суттєво зменшують кількість нападів стенокардії, знижують потребу в нітрогліцерині, підвищують переносимість фізичного навантаження та покращують якість життя хворих.

β-блокатори. Є основними у лікуванні стенокардії, проте досі практичні лікарі неохоче призначають нові ефективні β-блокатори у достатніх дозах. Крім того, за наявності більшого вибору сучасних препаратів деякі лікарі застосовують застарілі, недостатньо ефективні препарати.

У нашій країні ситуація з лікуванням β-блокаторами є незадовільною. При призначенні різних препаратів у Росії одне з перших місць займає пропранолол, препарат ефективний, але застарілий та витіснений у багатьох країнах іншими сучасними β-блокаторами. Правильно вибрати ефективний препарат допомагає відверта бесіда з хворим, пояснення причин хвороби та її ускладнень, необхідність проведення додаткових неінвазивних методів дослідження для оцінки ефекту лікування.

Еквівалентними вважаються такі дози β-блокаторів, які сприяють однаковому зменшенню приросту ЧСС під час фізичного навантаження (пропранолол 100 мг, атенолол 100 мг, метопролол 100 мг, окспренолол 100 мг, ацебуталол 200 мг, біс.

Згідно з результатами дослідження ATР-survey (Angina Treatment Patterns), у Росії при виборі антиангінальних препаратів з гемодинамічним механізмом дії в режимі монотерапії перевага надається нітратам (11,9%), потім - β-адреноблокаторам (7,8%) та антагоністам кальцію ( 2,7%). Однак при комбінованому лікуванні β-блокатори призначаються значно частіше – у 75% випадках.

Показаннями до застосування β-блокаторів є наявність стенокардії, стенокардія при супутній артеріальній гіпертонії, супутня серцева недостатність, німа ішемія міокарда, ішемія міокарда при супутніх порушеннях ритму. За відсутності прямих протипоказань, β-блокатори призначають усім хворим на ІХС, особливо після інфаркту міокарда. Основною метою терапії є поліпшення віддаленого прогнозу хворого на ІХС.

Серед β-блокаторів широко застосовуються пропранолол (80-320 мг на добу), атенолол (25-100 мг на добу), метопролол (50-200 мг на добу), карведилол (25-50 мг на добу), бісопролол (Бісогама). (5-20 мг на добу), небіволол (5 мг на добу). Препарати, які мають кардіоселективність (атенолол, метопролол, бісопролол, бетаксолол), мають переважно блокуючий вплив на β-1 адренорецептори. При тривалій терапії важливе значення має найкраща переносимість β1-селективних блокаторів.

Застосування β-блокаторів, особливо бісопрололу (Бісогама) не лише зменшує вираженість симптоматики, а й покращує прогноз. Результати останніх досліджень бісопрололу показали, що у хворих зі стенокардією кількість та тривалість минучих епізодів ішемії можуть бути значно зменшені; лікування супроводжується зниженням таких показників, як летальність та захворюваність, а також покращенням загального стану хворих. Препарат також зменшує серцево-судинну летальність та ризик розвитку фатального інфаркту міокарда у хворих на високий ризик, що піддаються кардіохірургічним втручанням. Бісогама сприяє підвищенню толерантності до фізичного навантаження більшою мірою, ніж застосування атенололу та метопрололу, викликає значне підвищення фізичного навантаження та дозозалежну дію на переносимість навантаження. Було показано, що бісопролол значно більшою мірою, ніж атенолол і метопролол покращує якість життя і знижує тривожність, втому. Міжнародні дослідження свідчать, що бісопролол більшою мірою підвищує якість життя.

β-блокаторам слід віддавати перевагу: у хворих на ІХС за наявності чіткого зв'язку між фізичним навантаженням та розвитком нападу стенокардії, при супутній артеріальній гіпертонії; наявності порушень ритму (суправентрикулярної або шлуночкової аритмії), при перенесеному інфаркті міокарда, вираженому стані тривоги. Більшість несприятливих ефектів β-блокаторів пов'язані з блокадою β2-рецепторів. Необхідність контролю за призначенням β-блокаторів і побічні ефекти, що зустрічаються (брадикардія, гіпотонія, бронхоспазм, посилення ознак серцевої недостатності, блокади серця, синдром слабкості синусового вузла, почуття втоми, безсоння), проводять до того, що лікар не завжди використовує цей цінний клас препаратів .

Основними лікарськими помилками при призначенні β-адреноблокаторів є використання малих доз препаратів, призначення їх рідше, ніж потрібно і відміна препаратів при виникненні ЧСС у спокої менше 60 ударів на хв. Слід також мати на увазі можливість розвитку синдрому відміни, у зв'язку з чим β-блокатори необхідно скасовувати поступово.

Антагоністи кальціюпоряд з вираженими антиангінальними (антиішемічними) властивостями можуть надавати додаткову антиатерогенну дію (стабілізація плазматичної мембрани, що перешкоджає проникненню вільного холестерину в стінку судини), що дозволяє призначати їх найчастіше хворим на стабільну стенокардію з ураженням артерій різної локалізації.

В даний час антагоністи кальцію вважаються препаратами другого ряду у хворих на стенокардію напруги слідом за β-блокаторами. Як монотерапія вони дозволяють досягти так само вираженого антиангінального ефекту, як і β-блокатори. Однак безумовною перевагою β-блокаторів перед антагоністами кальцію є їхня здатність знижувати смертність хворих, які перенесли інфаркт міокарда. Дослідження щодо застосування антагоністів кальцію після інфаркту міокарда показали, що найбільший ефект досягається у осіб без вираженої дисфункції лівого шлуночка, які страждають на артеріальну гіпертонію, що перенесли інфаркт міокарда без зубця Q.

Безперечними перевагами антагоністів кальцію є широкий спектр їх фармакологічних ефектів, спрямованих на усунення проявів коронарної недостатності – антиангінальний, гіпотензивний, антиаритмічний ефект. Сприятливо позначається терапія цими препаратами і протягом атеросклерозу. Верапаміл і дилтіазем слід використовувати в тих випадках, коли β-блокатори хворому протипоказані (обструктивний бронхіт, бронхіальна астма) або викликають побічні ефекти (виражена синусова брадикардія, синдром слабкості синусового вузла, загальна слабкість, уповільнення атривентрикулярної провідності, ін.). За даними контрольованих досліджень у хворих на ІХС зі стабільною стенокардією рекомендовані еквівалентні доза антагоністів кальцію складають: для ніфедипіну 30-60 мг/добу, верапамілу 240-480 мг/добу, дилтіазему 90-120 мг/добу, амлодіпі. .

Органічні нітрати(препарати нітрогліцерину, ізосорбіду динітрату та ізосорбіду-5-мононітрату) застосовують для попередження нападів стенокардії. Ці препарати забезпечують довготривале гемодинамічне розвантаження серця, покращують кровопостачання ішемізованих областей та підвищують фізичну працездатність. Їх намагаються призначати перед фізичними навантаженнями, що спричиняють стенокардію. З нітратів найбільш вивченими препаратами з доведеною ефективністю є кардикет (20, 40, 60 та 120 мг на добу), нітросорбід (40-80 мг на добу), олікард ретард (40 мг на добу), мономак (20-80 мг на добу). ), мономак депо (50 і 100 мг на добу), ефокс лонг (50 мг на добу), моночинкве ретард (50 мг на добу). Хворим на стабільну стенокардію I-II ФК можливе переривчасте призначення нітратів, тобто. перед ситуаціями, здатними спричинити появу нападу стенокардії. Хворим з тяжким перебігом стенокардії III-IV ФК нітрати слід призначати регулярно; у таких хворих слід прагнути підтримувати ефект протягом дня. При стенокардії IV ФК (коли напади стенокардії можуть виникати і в нічний час) нітрати слід призначати таким чином, щоб забезпечити антиангінальний ефект протягом доби.

До нітратоподібних препаратів відноситься молсидомін (корватон, сіднофарм) - препарат відмінний від нітратів за хімічною структурою, але нічим не відрізняється від них за механізмом дії. Препарат зменшує напругу стінки судин, покращує колатеральний кровообіг у міокарді та має антиагрегаційні властивості. Порівняними дозами ізосорбіду динітрату та корватону є, відповідно, 10 мг та 2 мг. Ефект корватону проявляється через 15-20 хв, тривалість дії від 1 до 6 годин (загалом 4 год). Корватон-ретард 8 мг приймають 1-2 рази на добу, оскільки дія препарату триває понад 12 год.

Слабкою стороною нітратів є розвиток толерантності до них, особливо при тривалому прийомі, та побічні ефекти, що ускладнюють їх використання (головний біль, серцебиття, запаморочення), спричинені рефлекторною синусовою тахікардією. Трансдермальні форми нітратів як мазей, пластирів і дисків з труднощі їх дозування та розвитку до них толерантності не знайшли широкого застосування. Також невідомо, чи покращують нітрати прогноз хворого на стабільну стенокардію при тривалому застосуванні, що робить сумнівним доцільність їх призначення у відсутності стенокардії (ішемії міокарда).

Не рідкістю в лікарській практиці спостерігається така крайність як гіпердіагностика ІХС та застосування антиангінальних препаратів (найчастіше – нітратів) за принципом «про всяк випадок». Так, за даними епідеміологічного дослідження ЕПОХА, частота застосування різних нітратів у репрезентативній вибірці російських хворих із серцево-судинною патологією досягала 55%. У той самий час у Європейських дослідженнях у аналогічній вибірці хворих частота застосування нітратів становить лише 30-32%. Очевидно, що подібна тактика ведення хворих на ІХС нічого, крім шкоди, принести не може.

Існують особливості призначення антиангінальних препаратів у хворих похилого віку. При призначенні препаратів з гемодинамічним механізмом дії у цієї групи хворих слід дотримуватись наступних правил: починати лікування з нижчих доз, ретельно контролювати небажані ефекти і завжди розглядати можливість заміни препарату при його поганій переносимості та недостатній ефективності.

Міокардіальні цитопротектори

В даний час доведена антиішемічна та антиангінальна ефективність триметазидину. Показання до призначення триметазидину: ішемічна хвороба серця, профілактика нападів стенокардії при тривалому лікуванні. Протипоказанням для триметазидину є індивідуальна непереносимість; через відсутність клінічних даних не слід приймати препарат під час вагітності.

Механізм дії триметазидину пов'язаний з придушенням бета-окислення жирних кислот та посиленням окислення пірувату в умовах ішемії, що призводить до збереження в кардіоміоцитах необхідного рівня аденозинтрифосфату, зменшення внутрішньоклітинного ацидозу та надмірного накопичення іонів кальцію. Продуктал призначають 3 рази на добу по 20 мг. Нова лікарська форма триметазидину - триметазидин модифікованого вивільнення (МВ), завдяки покращеному фармакокінетичному профілю, забезпечує постійну антиангінальну та антиішемічну ефективність протягом 24 годин. Предуктал МВ має більш зручний режим дозування – призначається у дозі 35 мг 2 рази на добу. Триметазидин (предуктал МВ, предуктал) може бути призначений на будь-якому етапі терапії стабільної стенокардії для посилення антиангінальної ефективності. Існує ціла низка клінічних ситуацій, при яких триметазидин, мабуть, може бути препаратом вибору: у хворих на стенокардію похилого віку, при недостатності кровообігу ішемічного генезу, синдромі слабкості синусового вузла, при непереносимості антиангінальних засобів гемодинамічної дії, а також при обмеженнях або протипоказаннях їхнього призначення.

Інгібітори АПФ

Інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, квінаприл, лізиноприл, периндоприл, фозиноприл та ін.) впливають на основні патологічні процеси - вазоконстрикцію, структурні зміни в судинній стінці, ремоделювання лівого шлуночка, формування тромбу, лежачі в основі. Протективний вплив інгібіторів АПФ щодо розвитку атеросклерозу, мабуть, обумовлено складним механізмом їх дії: зниженням рівня ангіотензину ІІ та підвищенням продукції окису азоту, а також покращенням функції ендотелію судин. Одним з механізмів антиішемічної дії інгібіторів АПФ є і артеріовенозна периферична вазодилатація, що усуває гемодинамічний навантаження серця (як заповненням, так і опором) та зниження тиску в шлуночках. Крім того, препарати надають пряму позитивну дію на коронарний кровотік, зменшуючи вазопресорні симпатико-адреналові ефекти, потенціюючи ефекти нітропрепаратів (часто призначаються хворим на стенокардію) та усуваючи толерантність до них, а також надаючи безпосередню вазодилатуючу дію на коронарні.

Деякі препарати інгібіторів АПФ (моноприл) сприятливо впливають на добовий профіль АТ, який забезпечує стабільний протягом доби рівень гемодинаміки післянавантаження на лівий шлуночок серця. Можливо, саме ця особливість антигіпертензивного ефекту визначає здатність моноприлу вибірково усувати епізоди нічної (кліностатичної) ішемії міокарда.

Гіполіпідемічні препарати

Найбільш ефективними препаратами є статини. (Ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин). Показанням до прийому статинів у хворих на ІХС є наявність гіперліпідемії при недостатньому ефекті дієтотерапії.

У нещодавно проведеному масштабному епідеміологічному та фармакоепідеміологічному клінічному дослідженні АТР (Angina Treatment Pattern) було показано, що в більшості випадків в Російській Федерації відсутній адекватний контроль ліпідного обміну у осіб з факторами ризику ІХС та у пацієнтів зі стабільною стенокардією, а також не проводиться адекватна терапія гіпер сучасними лікарськими препаратами. Лікувальна дія статинів може бути пов'язана зі стабілізацією атеросклеротичних бляшок, зменшенням їхньої схильності до розриву, поліпшенням ендотеліальної функції, зменшенням схильності коронарних артерій до спастичних реакцій, придушенням реакцій запалення. Статини позитивно впливають на ряд показників, що визначають схильність до утворення тромбів – в'язкість крові, агрегацію тромбоцитів та еритроцитів, концентрацію фібриногену.

При призначенні оригінальних препаратів статинів, які використовуються тривало (5 років і більше) необхідно враховувати їхню високу вартість, тому багатьом хворим вони недоступні за ціною. Перелік пільгових категорій дуже обмежений і включає далеко не всіх хворих, які потребують прийому статинів. Вартість генериків статинів значно нижча, ці препарати зареєстровані в Росії та дозволені до клінічного застосування. Призначаються вони у дозах 20-40 мг на добу.

У разі ускладненого перебігу ІХС, що супроводжується порушенням ритму, застосовується весь спектр антиаритмічних препаратів. Тут необхідно відзначити Магнерот, що є оротатом магнію і застосовується у складі комплексної терапії і для профілактики спастичних станів, атеросклерозу та гіперліпідемії.

Хірургічне лікування ІХС

Чим важчий атеросклероз коронарних артерій, тим меншого ефекту очікується від впливу антиангінальних препаратів гемодинамічної дії Відсутність ефекту або недостатня ефективність медикаментозної терапії, прогресуючий характер стенокардії є показаннями до проведення коронарографії. Дисфункції лівого шлуночка у асимптоматичного хворого, мабуть, не виправдовує проведення коронарографії. Однак наявність інших показників неінвазивного тестування, пов'язаних з високим ризиком і відбивають міокардіальну ішемію, таких, як високий ризик по тредміл-тесту (індекс Дюка), низька толерантність до фізичного навантаження, виражена депресії сегмента SТ, наявність великого дефекту перфузії при стрес- Виявлення при стрес-ехокардіографії порушень нормального руху стінки ЛШ при низькій ЧСС, ймовірно, є прямими показаннями для коронарографії.

При неефективності медикаментозної терапії застосовуються хірургічні методи лікування (операції з реваскуляризації міокарда), до яких відносяться: черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика, імплантація коронарних стентів, операція аортокоронарного шунтування (АКШ). У хворих на ІХС важливо визначити за клінічними та інструментальними показниками індивідуальний ризик, який залежить від відповідної клінічної стадії хвороби та лікування. Так, максимальна ефективність коронарного шунтування відзначена у хворих з максимальним передопераційним ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень (з тяжкою стенокардією та ішемією, великими ураженнями коронарних артерій, порушенням функції лівого шлуночка). При низькому ризик розвитку ускладнень ІХС (ураженням однієї артерії, відсутністю або незначною ішемією, нормальною функцією лівого шлуночка) хірургічна реваскуляризація зазвичай не показана доти, поки не буде встановлена ​​неефективність медикаментозної терапії або коронарної ангіопластики. Коли вирішується питання про використання коронарної ангіопластики або коронарного шунтування для лікування хворих з ураженням кількох коронарних артерій, вибір методу залежить від анатомічних особливостей коронарного русла, функції лівого шлуночка, необхідності досягнення повної реваскуляризації міокарда та переваг хворого.

Менша травматичність, можливість повторного (множинного) застосування при рестенозуванні або прогресуванні коронарного атеросклерозу, менша вартість маніпуляції, при якій не потрібний наркоз та апарат штучного кровообігу – основні переваги ендоваскулярної ангіопластики перед аортокоронарним шунтуванням. Стентування проводиться при хронічних оклюзіях артерій, рецидивах стенокардії після АКШ. Однак виникнення гострих оклюзій (до 5%) та рестенозів (до 30%) знижують ефективність ангіопластики, тому в даний час більшості хворих після ангіопластики проводиться внутрішньосудинне стентування з лікарським покриттям стенту, що зменшує ризик рестенозів.

Таким чином, при стабільній стенокардії напруги реваскуляризація показана лише у разі неефективності адекватної медикаментозної терапії або при прогностичному надзвичайно несприятливому ураженні коронарних артерій. На жаль, процедури реваскуляризації міокарда в нашій країні для більшості хворих на ІХС залишаються недоступними. Так, за даними дослідження АТР, серед хворих на хронічну ІХС коронарне шунтування виконується лише 3-4 % хворим, а коронарна ангіопластика – 2 % хворих.

Операції АКШ, балонної дилатації та стентування коронарних артерій займають важливе місце у лікуванні ІХС, але вони не можуть замінити собою інші методи лікування. Антиангінальні та антиішемічні засоби часто стають необхідним доповненням до хірургічного лікування як до, так і після нього.

Через нечисленності проведених операцій коронарного шунтування у Росії, де вони відіграють таку істотну роль поліпшенні ситуації загалом як інших країнах. Істотна роль виживання хворих на ІХС належить доведеним сприятливим втручанням на прогноз (β-адреноблокатори, інгібітори АПФ, статини, дезагреганти, АСК). Після коронарної ангіопластики та стентування слід продовжити вторинну профілактику з урахуванням наявності у хворого факторів ризику та показань та протипоказань до призначення лікарських засобів. Ці заходи включають лікування артеріальної гіпертонії та цукрового діабету, інтенсивну гіполіпідемічну терапію, відмову від куріння, зниження ваги, регулярні фізичні вправи.

Іноді лікарі неохоче застосовують ''агресивне лікування'' у старих та літніх хворих, хоча звичайні антиангінальні препарати у цієї категорії хворих також ефективні, як і в осіб молодого та середнього віку. Щодо прогнозу захворювання літні люди отримують таку ж користь від медикаментозного лікування, ангіопластики та АКШ як і молодші пацієнти.

Вторинна профілактика

Мета вторинної профілактики полягає в тому, щоб зупинити прогресування захворювання, запобігти клінічним ускладненням і, тим самим, запобігти передчасній смерті хворого.

АСК та інші антиагреганти

АСК (ацетилсаліцилова кислота) на сьогоднішній день є практично єдиним антитромботичним препаратом, чия клінічна ефективність при вторинній профілактиці підтверджена численними контрольованими дослідженнями та мета-аналізами. Механізм дії АСК полягає у незворотному інгібуванні активності циклооксигенази тромбоцитів з подальшим зменшенням синтезу тромбоксану А2 та простацикліну. АСК блокує реакцію звільнення тромбоцитів, індуковану АТФ та норадреналіном. Існує різна індивідуальна чутливість до АСК, проте клінічна діагностика та її оцінка повністю не розроблені.

Згідно з сучасними міжнародними рекомендаціями, всі хворі на ІХС за відсутності протипоказань повинні приймати АСК у дозі 75-325 мг на день, незалежно від наявності кардіальних симптомів. Доведено, що призначення АСК хворим на стабільну стенокардію суттєво знижує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень на 33-50%. Пригнічення функції тромбоцитів супроводжується, мабуть, гнобленням тромбоутворення, що проявляється зменшенням частоти тромботичних ускладнень атеросклерозу. Тривале регулярне лікування АСК у дозах 75-325 мг на добу супроводжується зниженням ризику повторного інфаркту міокарда на 20-40%. АСК при призначенні ранньому періоді після операції коронарного шунтування знижує частоту тромбозу шунтів на 50%. Більшості хворих на ІХС АСК слід приймати протягом усього життя. Для вторинної профілактики ІХС АСК призначається у малих дозах (75-150 мг/добу), при підвищеному ризику тромбозу доза АСК збільшується до 325 мг/добу. В даний час домінує точка зору, згідно з якою АСК показаний усім хворим на ІХС. Протипоказаний АСК при виразковій хворобі, геморагічних діатезах, індивідуальній непереносимості, нирково-печінковій недостатності, у деяких випадках при бронхіальній астмі. Проте призначення АСК хворому без підтвердженого діагнозу ІХС може бути виправдано, зокрема у зв'язку з підвищенням ризику шлунково-кишкових кровотеч.

Тиклопідін (тиклід)впливає на агрегацію тромбоцитів шляхом придушення зв'язування аденозиндифосфату (АДФ) з його рецептором на тромбоциті, не впливаючи на циклооксигеназу, як АСК, а блокуючи тромбоксансинтетазу. Час кровотечі прийому тиклопідину подовжується приблизно удвічі проти вихідним значенням. Пригнічення агрегації тромбоцитів реєструється протягом двох днів від початку застосування тіклопідину в дозі 250 мг двічі на добу, а максимальний ефект досягається на 5-й день лікування. До недоліків тиклопідину відносяться ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту, висипання на шкірі, нейтропенія, тробоцитопенія і тромбоцитопенічна пурпура. В даний час тиклопідин витісняється препаратом клопідогрель, що має меншу кількість побічних ефектів і вимагає менш суворого контролю за показниками крові в ході лікування.

Непрямі антикоагулянти

Призначення варфарину (5мг/сут) як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з АСК виправдано у хворих на ІХС з високим ризиком судинних ускладнень - при наявності внутрішньосерцевого тромбозу, епізодів тромбоемболічних ускладнень в анамнезі, миготливої ​​аритмії, тромбозу що призначення лише АСК як засобу вторинної профілактики буде недостатнім. При цьому потрібний ретельний контроль рівня МНО, що потребує повторних лабораторних досліджень. Крім варфарину використовуються інші антикоагулянти непрямої дії - неодикумарин, пелентан, синкумар, фенілін.

Тактика амбулаторного ведення хворих при стабільній ІХС

Протягом першого року захворювання при стабільному стані хворого та хорошій переносимості медикаментозного лікування стан пацієнтів слід оцінювати кожні 4-6 місяців. Якщо надалі стан залишається стабільним і пацієнт здатний адекватно його оцінювати, цілком достатньо проводити амбулаторне обстеження 1 раз на рік. В інших випадках амбулаторні візити мають бути частішими. Оцінити стан хворого (особливо літнього) часто допомагає розпитування його родичів та близьких.

При погіршенні перебігу ІХС або появі побічних ефектів лікування, хворий або його родичі повинні активно звертатися до лікаря з позачерговим візитом.

Висновок

В останні роки відзначається значний прогрес у галузі медикаментозного та хірургічного лікування хворих на ІХС. Тим не менш, використовувати ці досягнення ефективно і повною мірою, поки що не вдається. Багато в чому це зумовлено проблемами економічного та організаційного характеру. Наприклад, досі в кожній групі антиагінальних препаратів переважно використовуються старі ліки, а не сучасні, найбільш ефективні та безпечні, що покращують прогноз хворих на ІХС.

Проблемою медикаментозного лікування хворих на ІХС є недостатня прихильність пацієнтів до обраної терапії та недостатня готовність їх послідовно змінювати спосіб життя. При медикаментозному лікуванні необхідний належний регулярний контакт лікаря з хворим, інформування хворого про сутність захворювання та користь препаратів для поліпшення прогнозу. Намагаючись вплинути на прогноз життя хворих за допомогою медикаментозної терапії, лікар повинен бути впевнений, що лікарські засоби, що їм наказуються, дійсно приймаються хворим, причому у відповідних дозах і за рекомендованою схемою лікування.

Призначення антиангінальних препаратів у практичній роботі лікаря-кардіолога найчастіше здійснюється емпіричним шляхом, методом проб та помилок, динамічного спостереження та власного досвіду. Слід прагнути до індивідуального підбору терапії, який полягає: в обґрунтуванні призначення конкретного препарату або комбінації антиангінальних препаратів, виборі раціональної схеми лікування, включаючи використання інших, крім антиангіальних та антиішемічних засобів.

В даний час на ''природне'' протягом стабільної стенокардії впливають комплекс протиішемічного, антитромботичного, гіпотензивного гіполіпідемічного, цитопротективного та інших видів лікування, а також нерідкі процедури з реваскуляризації міокарда, що надає захворюванню на новий розвиток, пов'язаний з результатами втручань.

Результати повторних обстежень хворих, можливість своєчасної їх госпіталізації, диспансерне спостереження, вторинна профілактика відіграють важливу роль в ефективності лікування та прогнозі виживання хворих на ІХС.

Література

1. AСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of pacients with chronic stable angina –summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Circulation 2003; 107: 149-158.
2. Марцевич С.Ю., Кутішенко Н.П., Колтунов І.Є. Лікування хронічної ішемічну хворобу з позицій доказової медицини. Практикуючий лікар 2002; № 4: стор 44-46.
3. Лупанов В.П. Діагностика та лікування рефрактерної стенокардії Російський мед. журнал 2004; том 12,. №2: 104-107.
4. Лікування стабільної стенокардії. Рекомендації спеціальної комісії Європейського товариства кардіологів. Російський мед. журнал 1998; том 6, №1: 3-28.
5. Гуревич М.А. Хронічна ішемічна (коронарна) хвороба серця. Керівництво для лікарів, М. 2003. - 192 с.
6. Оганов Р.Г., Лепахін В.К., Фітільов С.Б.. та ін. Особливості діагностики та терапії стабільної стенокардії в Російській Федерації (міжнародне дослідження ATP-Angina Treatment Pattern). Кардіологія 2003; №5: 9-15.
7. Ольбінська Л.І., Морозова Т.Є. Сучасні аспекти фармакотерапії ішемічної хвороби серця Лікуючий лікар 2003; №6: 14-19.
8. Лупанов В.П. Застосування нітратів при стабільній стенокардії. Кардіоваскулярна терапія та профілактика. 2004; №1: 92-102.
9. Перші результати національного епідеміологічного дослідження - епідеміологічне обстеження хворих на ХСН у реальній практиці (по обігу) - ЕПОХА-О-ХСН (Бєлєнков Ю.Н., Марєєв В.Ю, Агєєв Ф.Т. та ін.) Серцева недостатність 2003; том 4, №3: 116-120.
10. Лупанов В.П. Стабільна стенокардія: тактика лікування та ведення хворих у стаціонарі та амбулаторних умовах. Російський медичний журнал 2003, том
11 № 9; 556-563. 11. O"Rourke R.A. Optimal medical management of pacients with chronic ischemic heart disease. Curr Probl in Cardiol 2001; vol. 26, N 3: 193-238.
12. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Діагностика та лікування хронічної ішемічної хвороби серця. Якість життя. Медицина. 2003; №2:16-24.
13. Карпов Ю.А., Сорокін Є.В. Стабільна ішемічна хвороба серця: стратегія та тактика лікування. - М., Реафарм. 2003. - 244 с.
14. Метелиця В.І. Довідник із клінічної фармакології серцево-судинних лікарських засобів. - 2 вид, - М: Вид-во БІНОМ-СПб: Невський діалект, 2002. - 926 с.
15. Чазов Є.І. Ішемічна хвороба серця та можливості підвищення ефективності її лікування. Клінічні дослідження серцево-судинних засобів. 2001; 1: 2-4.

Остеохондроз- основна нозологічна форма дегенеративних захворювань суглобів, міжхребцевих дисків (м/п) та зв'язкового апарату хребта, що характеризується хронічним прогресуючим перебігом. В основі захворювання лежить порушення рівноваги між анаболічними та катаболічними процесами у гіаліновому хрящі міжхребцевого диска, що призводить до порушення функціонування хребетного сегмента загалом.

Виходячи з морфології та анатомічної структури м/п диска (до 90% води у пульпозному ядрі та наявності протеогліканів та колагену у співвідношенні як 65% до 20% та вмісту у фіброзному кільці колагену до 90%), основними механізмами розвитку дегенеративних

• недостатній синтез протеїнгліканів
• посилення катаболічних процесів
• активація колагенази, фосфоліпази та цитокінів
• гіперпродукція простагландинів Е2 тощо.

Дані причини у поєднанні з постійною мікротравматизацією хребетного сегмента від надмірних або недозованих навантажень у повсякденному житті, порушенням правил харчування у жителів мегаполісів, постійними стресовими ситуаціями на роботі та в побуті призводять до неминучого зношування та "сплощення" м/п диску та розвитку такого протрузія чи грижа.

Найбільш тяжкими ускладненнями при травматичних ушкодженнях хребта є міжхребцева грижа.
Клінічні прояви захворювання: раптова поява інтенсивного болю в хребті, значне обмеження рухливості в сегментах хребта, іррадіація за типом "ломоти", "печіння, "проходження електричного струму" та ін. по різних поверхнях руки або ноги. Часто первинні болі в хребті можуть бути не з'являтися у зв'язку із захисною напругою м'язів спини та блоком пошкодженого сегмента.У цих ситуаціях відбувається поступове наростання слабкості та м'язових атрофій, що призводять до інвалідизації.
Основними методами лікування міжхребцевих гриж є оперативне та консервативне лікування.

Тактика лікування

В даний час при міжхребцевих грижах призначається оперативне втручання або консервативна терапія.
За підсумками багаторічних спостережень та результатами оперативного та консервативного методів лікування нами зазначено, що показаннями до операції є:

• розмір грижового випинання понад 7 мм із загрозою секвестрації;
• парези та паралічі сфінктерів прямої кишки та сечового міхура;
• паралічі кінцівок та сегментів;
• ознаки атрофії м'язів і натомість відсутності функціональної активності корінця;
• неефективність консервативного лікування протягом 3-х місяців і більше (індивідуальний підхід).

І у випадках оперативного лікування та при консервативному лікуванні найбільш ефективними та доступними медикаментозними засобами є:

Аналгезуюча терапія:
Розчин анальгіну 50%-1,0 - Анальгін 50%-2,0
B12-1000 мкг - Но-шпа -2г
Но-шпа-2г ​​- Лазікс-40мг
Реопірин-5,0 в/м - Новокаїн 0,25%-100,0 в/в кап

Протизапальна терапія
Вольтарен 50мг 3р на добу (супозиторії – 2 рази на добу) Моваліс 1т 2р на день
Найз 0,1 2р на день

Місцеві аплікації
Дімексид 50% рр + новокаїн 0,5% -10,0 + гідрокортизон 75мг

Препарати, що знімають спазм м'язів:
Сірдалуд 2мг - 3р на день Міоластан 100мг - 3р на день Ботокс 25-75ЄД в/м
Баклофен 10мг - 3р вдень
Мідокалм
Стимуляція мікроциркуляції
Трентал 0,4 - 3р на день Теонікол 0,3г - 3р на день Нікотинова кислота 1.0-6.0 в/м
Актовегін 2,0 - в/м

Антиоксидантна терапія
Токоферол (віт Е) - 0,3 г на день Вітамін С 0,5 г на день
Тіоктова кислота (Тіоктацид, Еспаліпон, Берлітіон) 0,6 г на день - 3-4 місяці
Мексидол 0,125г - 3р вдень - 1 місяць і більше

Корекція психосоматичних розладів
Одним з головних аспектів комплексної терапії є вторинна (у ранніх випадках діагностики - первинна) профілактика прогресуючих процесів дегенерації хрящової тканини за допомогою хондропротективної терапії (хондропротектори), що викликає:

• стимуляцію синтезу протеогліканів та колагенових волокон хондроцитами
• зниження активності лізосомальних ферментів
• збільшення резистентності хондроцитів до дії цитокінів
• активацію анаболічних процесів

Основні групи препаратів:

• Глікозамін сульфат (ДОНА, Віатрил, Артрил, Остемін) - заповнюють дефіцит глюкозамінів в організмі, стимулюють синтез хондроїтинсерної кислоти (1,5г на день протягом 6 тижнів, надалі - перерва на два місяці (з наступним повтором). Може викликати інсулінрезін
• Хондроїтин - сульфат (Структум) - 1,5 г на день протягом 4-8 тижнів
• Препарати гіалуронової кислоти (Гіалуронан, Сінвікс, Остеніл, терафлекс, артра)
• Алфлутоп - містить мукополісахариди, пептиди, амінокислоти, К, Ca) - гальмує активність гіалуронідази (в/м 1,0 - 20 днів)
• Діацерин
• Естрогени
• Неомилюючі сполуки авокадо та сої (Піаскледин 300) - стимулює синтез протеїнгліканів, колагенових волокон, пригнічує продукцію плазміногену,
• черезшкірне введення протизапальних препаратів: ПАНТОГЕМАТОГЕН та КАРИПАЗИМ.