Збільшення нижньої щелепи – причини, діагностика, лікування. Маленька нижня щелепа: етіологія та способи терапії
Гарні зуби грають не лише естетичну роль. Від залежать і такі життєво важливі функції людського організму, як повноцінний, якісний процес жування та чітка мова. Тому при дефектах розвитку зубного ряду обов'язково проводиться ортодонтичне лікування. У деяких випадках може знадобитися розширення щелепи.
Щелепу розширюють для того, щоб верхній і нижній зубні ряди збігалися, формуючи правильний прикус. Ця методика застосовна для дітей та дорослих. З цієї статті ви дізнаєтеся про принцип дії апаратів для розширення щелепи, коли показано цю процедуру, і до яких способів вдається стоматологія та хірургія.
Показання до розширення щелепи
У деяких випадках розширення верхньої щелепи є єдиною нагодою виправити прикус. Носіння незнімних ортодонтичних конструкцій або виправлення патології хірургічним шляхом застосовується переважно у двох випадках.
- Мікрогнатія, тобто недорозвинення однієї з щелеп – верхньої чи нижньої. Це захворювання може бути вродженим або розвиватись у період інтенсивного зростання кісток. Серед причин можна виділити рахіт та інші аномалії розвитку кісткової тканини, механічні травми, генетичну схильність, ендокринні порушення.
- Різке звуження зубного ряду, коли відновити прикус можна лише шляхом його розширення. У цьому випадку зазвичай встановлюють ортодонтичний апарат розширення верхньої щелепи.
Огляд ортодонтичних апаратів
Оскільки звужений зубний ряд – це досить поширене явище, фахівцями було розроблено різні апарати, які допомагають вирішити цю проблему консервативними методами без хірургічного втручання. Найчастіше їх носіння дає стійкий позитивний результат, крім яскраво виражених патологій.
Подібні апарати діють м'яко і практично не завдають пацієнту неприємних відчуттів. Часто їх використовують для виправлення прикусу у дітей. Під дією малих сил відбувається плавне переміщення зубів та деформація кісткових тканин. За рахунок цього вдається досягти збільшення довжини зубної дуги нижньої або верхньої щелепи, залежно від того, яка з них виявилася недорозвиненою. Існує кілька різновидів розширювача щелепи.
Апарат Деріхсвайлера
Коли брекети не здатні забезпечити потрібного ефекту через нестачу місця на зубній дузі або патології будови щелепи, застосовують . Він складається з кілець, які надійно фіксуються на бічних зубах та з'єднуються між собою дугами. У центрі конструкції розташований гвинт, при обертанні якого апарат активується.
Під впливом тиску серединний піднебінний шов розкривається, і відбувається досить швидке розширення верхньої щелепи. Проміжок, що утворився, незабаром заростає новою кістковою тканиною. При лікуванні дитини можна розраховувати на кращі результати, ніж у випадку з дорослою людиною, оскільки піднебінний шов з віком твердне і набагато гірше розкривається.
Якщо дитині в переважній більшості випадків достатньо носіння цієї ортодонтичної конструкції, щоб щелепа розширилася, то дорослим потрібне попереднє хірургічне «послаблення» піднебінного шва. Загалом слід зазначити, що з корекції будь-якого щелепного дефекту ортодонт часто-густо працює у зв'язці з хірургом, якщо йдеться про лікування дорослих.
Функції піднебінного розширювача
Ще один, який успішно застосовують для корекції патологій – піднебінний розширювач. Назва говорить сама за себе: його застосовують з метою розширення верхньої щелепи, для нижньої використовують інші конструкції. Найчастіше він має хрестоподібну форму, кожен кінець якої фіксується до молярів. У центрі пристрою розташовується основна частина, що розсуває.
Для розширення щелепи у дітей потрібно буквально три тижні, у дорослих цей процес може затягтися більш тривалий термін. Після цього рекомендується носити апарат ще деякий час для того, щоб проміжок, що утворився, заповнився новою кістковою тканиною. Але навіть з огляду на це піднебінний розширювач дозволяє досить швидко скоригувати довжину зубного ряду.
Досить часто можна почути помилкову назву розширювача – піднебінний бюгель. Незважаючи на деяку схожість назв, це абсолютно різні апарати. Бюгель використовують для зміцнення положення корінних зубів під час виправлення прикусу. Тобто це додаткова частина незнімної ортодонтичної конструкції. Наприклад, він може використовуватись із брекетами.
Піднебінний бюгель можна назвати по-іншому – дуга, яка у класичному виконанні має форму коромисла. На корінні зуби надягають спеціальні кільця, на які фіксується підтримуюча дуга. Цей пристрій застосовується як для дитини, так і для дорослої людини. Тобто, на відміну від розширювача, піднебінний бюгель виконує іншу функцію (фіксації положення зубів під час корекції прикусу) і не має відношення до розширення щелепи.
Розширювальна платівка
Виготовлення пластин для розширення щелепи відбувається індивідуально для кожного пацієнта. Зазвичай пластина використовується для лікування дитини віком від 5 до 11 років, дозволяючи впоратися з вираженими порушеннями співвідношення щелеп та їх зростання. Оптимальний ефект досягається саме в цьому віці, поки триває інтенсивне зростання кістки. Після цього можуть знадобитися більш серйозні незнімні апарати, наприклад, брекети.
У конструкцію класичної пластини з ортодонтичними гвинтами входить частина із секторальним розпилом та пружини з нержавіючої сталі. Щоб забезпечити одночасне уплощение переднього відділу, пластина доповнюється вестибулярними дугами. Фіксуються пластини за допомогою кламерів різних конструкцій. Незнімні варіанти пластини кріпляться коронками, що зафіксовані на премолярах і молярах.
Системи для дистракції нижньої щелепи
У разі, коли є патологія нижньої щелепи, застосовується принципово інший вид механізмів - дистрактори. Ці апарати забезпечують процес поступового розширення нижньої щелепи із заміщаючим утворенням нової тканини. Особливо хороших результатів можна досягти при лікуванні дитини. У зрілому віці потрібно розтин нижньої щелепи по центру ультразвуковим скальпелем. При цьому зубне коріння і по можливості слизові оболонки не торкаються.
Ці апарати можуть мати різні конструкції в залежності від проблеми, яку потрібно вирішити. Багато хто з них може застосовуватися навіть для лікування дитини зовсім маленького віку. Це дуже добре, тому що подібні патології здебільшого бувають вродженими, і виправити їх простіше одразу, коригуючи щелепу дитини.
Хірургічні методи
Як ми вже говорили, оптимальні результати лікування ортодонтичними конструкціями досягаються у дитини не старше 11 років – тобто доти, доки триває активне формування кісткової тканини. Якщо проводити цю процедуру після цього віку, і особливо у дорослої людини, то можуть виникнути деякі труднощі. Щоб досягти вираженого розширення щелепи, може знадобитися хірургічне втручання.
Операція проводиться під загальним наркозом через порожнину рота. За допомогою ультразвукового скальпеля в певних місцях виконується розсічення кістки. Тільки після цього встановлюється розширювальний апарат. Перші три дні пристрій не активують, розтяг починається тільки з четвертого дня після проведення операції. Першу активацію проводить лікар, подальші ж дії вже виробляються самим пацієнтом у домашніх умовах.
Не треба боятися, процедура абсолютно безболісна! Курс лікування може варіювати від двох до трьох тижнів залежно від патології. Дія апарату можна помітити збільшення простору між передніми зубами. Після досягнення потрібного ступеня розширення пристрій залишають у ротової порожнинидо півроку задля забезпечення стабільного результату.
Після лікування, коли щелепа готова до подальших дій, стає можливою повноцінна корекція прикусу, тому розширювальні пристрої грають величезну роль у сучасній ортодонтії. На представлених фото далі ви можете звернути увагу на величезну різницю в ширині щелепи до і після проведення лікування.
Нижня щелепа походить з першої глоткової дуги і піддається інтрамембранозній осифікації, починаючи з 6-го тижня внутрішньоутробного розвитку. Вона є другою після ключиці кісткою, що піддається осифікації. Окостенює латерально від хряща Меккеля (Meckel's), центри осифікації виникають білатерально у місці біфуркації нижнього альвеолярного нерва на підборіддя та різцеву гілку.
Окостенінняйде вперед, назад і вгору з формуванням тіла, альвеолярних відростків та гілки. Вторинні хрящі, включаючи виростковий хряш, з'являються протягом 10 тижнів внутрішньоутробного розвитку. Ендохондральна кісткова тканина утворюється в виростковому хрящі до 14-го тижня in utero. Нижні та верхні суглобові простори з'являються до 11 та 22-го тижня внутрішньоутробного розвитку, формуються суглобова ямка та горбок.
Роль виросткового хрящау зростанні нижньої щелепи досі не цілком зрозуміла. Він не є первинною зоною зростання, швидше він росте у відповідь на інші контролюючі фактори. Проте активне зростання виросткового хряща необхідне нормального зростання нижньої щелепи.
14.08.2015 , 12 376 , 1
Оскільки ортодонтичне лікування переважно випадків проводиться віком від 7 до 15 років, тобто. у період підвищеного зростання дитини, знання механізмів та строків зростання лицьового скелета має велике значення для планування ортодонтичних втручань.
Кістки лицьового черепа, які розвиваються на основі хряща, переважно розташовані біля основи черепа і ростуть найактивніше. Кістки, що розвиваються на основі мембрани (це кістки склепіння черепа та особи) ростуть повільніше. Як наслідок цього, обличчя новонародженої дитини здається маленьким у порівнянні з власне нейрокраніумом (мозковим відділом черепа). Збільшення вертикальних розмірів лицьового черепа відбувається за рахунок зростання верхньої та нижньої щелеп. Ці кістки відносно малі після народження дитини.
Вважають, що зростання нижньої щелепи продовжується в середньому на 2 роки більше, ніж зростання верхньої. Ця різниця може бути дуже важливою для планування ортодонтичного лікування зубощелепних аномалій.
Існують 3 основні механізми зростання кісток, кожен з яких відіграє свою роль у зростанні черепа та щелеп.
1 - зростання хрящів за рахунок поділу клітин з подальшим перетворенням в кісткову тканину шляхом осифікації;
2 - зростання на ділянках швів
3 — пере- та ендоосальний ріст та апозиція кістки під періостальною мембраною (окістяною) та на поверхні губчастих просторів кісток.
У збільшенні розмірів краніального базису мають місце всі три механізми зростання. Зростання кісток склепіння черепа відбувається в області швів і за рахунок пере-і ендоосального зростання.
Зростання кісток лицьового скелета відбувається так:
1. Носова частина лицьового скелета розвивається вперед за рахунок зростання хрящової носової перегородки.
2. Внаслідок зростання піднебінного серединного шва на верхній щелепі та в ретрофаціальній ділянці відбувається зростання верхньої щелепи.
3. За рахунок пере- та ендоосального зростання верхньої та нижньої щелеп.
4. За рахунок зростання хряща в області симфізу та в області суглобових головок відбувається зростання нижньої щелепи.
Темпи зростання у новонародженої дитини відрізняються від таких у дорослої людини таким: голова росте повільніше, ніж тулуб; зростання черепа повільніше, ніж особи; зростання черепа найінтенсивніший на 1 році життя, загальний зріст тіла нерівномірний.
Розміри голови новонародженого становлять 1/4 довжини його тіла, а в 2 роки – 1/5, у 6 років – 1/6, у 12 – 1/7 та у дорослої людини –1/8 довжини тіла.
Мозкова частина черепа збільшується значно менше, ніж лицьова. Обсяг лицьового відділу протягом першого року життя становив 13% від обсягу мозкового, у 8 років збільшуються до 18,3%, у 12 років — до 20,4%, а у дорослої людини в середньому досягає 40%. У міру розвитку під впливом функціонального на навантаження жувальних м'язів та щелеп збільшується їх обсяг та розміри щодо розмірів інших частин особи. Таким чином, з моменту народження до закінчення зростання розміри мозкового черепа збільшуються в середньому в 1,5-1,7 раза, а лицьового - в 2,5-3 рази.
Найбільш суттєво лицьовий відділ черепа росте в період від народження до 6 місяців, від 3 до 4 років, від 7 до 11 років, та від 16 до 18 років. У цей період особи збільшується особливо значно.
Зростання лицьових кісток та остаточне формування рис особи завершуються до 20-23 років у чоловіків та до 16-18 років у жінок.
У перші місяці дитина харчується лише молоком матері. Пізніше дитині дають підгодовування, а далі консистенції, потребує пережовування. У міру дорослішання починається вживання твердішої їжі. З'являється важливий новий фактор – процес прорізування зубів. Крім того, дитина починає опановувати мову. Згідно з цими новими функціями порожнини рота відбуваються великі зміни в будові жувального апарату взагалі і щелепних кісток зокрема.
Функціональне навантаження під час акту ссання сприяє більш інтенсивному зростанню нижньої щелепи. Тому фізіологічна ретрогенія у віці 6-8 місяців перетворюється на нормальне співвідношення щелеп. Це також пов'язано з тим, що нижні різці прорізуються раніше і альвеолярний відросток у цій галузі зростає інтенсивніше.
Нижня щелепа новонародженого має різкіше виражений альвеолярний відросток, базальна частина її розвинена слабше.
З віком потовщується базальна частина нижньої щелепи, більшого розвитку набуває альвеолярний відросток. Висота альвеолярного відростка у новонародженого досягає 85 мм, а у дорослого -115 мм. Висота основи тіла у новонародженого – 3-4 мм, а у дорослого – 18 мм. Таким чином альвеолярний відросток у новонародженого є основною частиною нижньої щелепи. Це тим, що у альвеолярному відростку закладено зачатки зубів.
Починається викривлення нижньощелепного каналу. Росте висхідна гілка нижньої щелепи, яка майже не виражена у новонародженого. Суглобовий відросток піднімається над рівнем альвеолярного відростка. Кут нижньої щелепи дорівнює в середньому 139°. До кінця першого року обидві половини нижньої щелепи зростаються і нижня щелепа перетворюється на непарну кістку. Змінюється також і рельєф та архітектура нижньої щелепи. Ці зміни відбуваються внаслідок безперервного виникнення або чергування процесів апозиції та резорбції кісткової тканини.
Нижня щелепа росте у трьох напрямках: у довжину, товщину чи ширину та висоту. У довжину ростуть головним чином задні відділи нижньої щелепи, передні відділи збільшуються менше.
Підборідний отвір у новонародженого міститься під корінням перших тимчасових молярів, а у дорослого - під коренем першого премоляра, тобто в тому самому місці, що й у новонародженого. Натомість задні відділи, які під час розвитку зубів зазнають постійного подразнення та тиску з боку закладених у цій галузі зародків молярів, весь час змінюються у розмірах — зростають у довжину.
У новонародженого відстань від альвеоли? друга тимчасова моляра до перпендикуляра, проведеного від щелепного кута, дорівнює 10 мм, у дворічної дитини- 20 мм. Ділянка альвеол передніх зубів у новонародженого досягає 13 мм, а у дорослого - 18 мм; ділянка тимчасових молярів та премолярів - відповідно 17 і 14 мм.
Зростання в товщину полягає в наростанні кісткової тканини в області альвеолярного відростка та базальної частини із зовнішньої та внутрішньої сторін. Особливо потовщуються бічні відділи щелепи в області майбутніх молярів, де поступово утворюються зовнішні та внутрішні косі лінії.
Зростання у висоту особливо виражений у верхній частині щелепи, що відповідає альвеолярному відростку, і повільніше - в області базальної частини.
Базальна частина виконує опорну функцію для жувальних м'язів, м'язів язика та шиї, які діють під час акту жування, ковтання, звукотворення та дихання. Оскільки ці функції зберігаються остаточно життя, то основа нижньої щелепи, тобто. базальна частина, розташована нижче нижньощелепного каналу, росте повільно і поступово. Альвеолярні ж відростки пов'язані з прорізуванням зубів, а оскільки цей процес відбувається тільки в дитячому віці, то нижня щелепа в ділянці альвеолярного відростка росте швидко і досягає найбільшого розвитку в 16-18 років життя.
Ті ж зміни, але виражені меншою мірою, спостерігаються і на верхній щелепі. Верхня щелепа розвивається відповідно до розвитку зубощелепної системи та гайморової порожнини і залежно від цього безперервно змінює свою форму та внутрішню структуру.
Луначки зубів стають глибшими і набувають вертикального напрямку, що призводить до зростання альвеолярного відростка. Збільшується базальна частина верхньої щелепи. Гайморова порожнина стає глибшою і ширшою.
Найбільше зростання верхньої щелепи в сагітальному напрямі відбувається в дистальних напрямках - в області з'єднання з кістками основи черепа.
Проблема. 45-річний темношкірий пацієнт надійшов у приймальне відділення із розширенням нижньої щелепи. Вам належить поставити діагноз та запропонувати лікування.
Анамнез у хворого з розширенням нижньої щелепи
Скарги. Основна скарга пацієнта полягає в тому, що його нижньощелепні жувальні зуби з правого боку рухливі і що він відчуває, ніби його щелепа розширена праворуч.
Анамнез захворювання. Пацієнт відчував, що протягом останніх 6 місяців його зуби поступово розхитуються. Йому здається, що вони «рухаються», а тепер вони стали ще різною висоти в порівнянні з передніми зубами, через що йому важко їсти. Він скаржиться також на те, що його щелепа розширилася, і для язика залишається дедалі менше місця. Нещодавно він видалив нижньощелепний правий 2-й моляр. Цей зуб теж хитався, але екстракція, схоже, не позбавила пацієнта припухлості. Хоча зуби і не хворіли, він все ж таки зважився звернутися до лікаря.
Загальномедичний анамнез. В іншому пацієнт здоровий.
Позаротовий огляд хворого із розширенням нижньої щелепи. Пацієнт виглядає добре, очевидної лицьової асиметрії немає, є лише невелика припухлість нижньої щелепи праворуч. Пальпація виявляє гладке, кругле, тверде кісткове утворення зі щічної та язичної сторін. Праворуч пальпуються глибокі шийні лімфатичні вузли. Вони трохи збільшені, м'які, безболісні та вільно рухливі.
Внутрішньоротовий огляд хворого з розширенням нижньої щелепи
– Що ви бачите на малюнку?
Має місце сильна припухлість у правій задній частині нижньої щелепи, видима в щічній борозні, її передній край відносно добре визначається і знаходиться на одному рівні з 1-м премоляром. Мовна сторона не видно, але мова здається зміщеною вперед і медіально, що передбачає значне розширення і з язичного боку. Слизова оболонка над збільшеною областю нормального кольору, без ознак запалення чи інфікування. Є дві невеликі амальгамові пломби в нижньощелепних правих молярах і 2-му премолярі.
Усі верхньощелепні праві жувальні зуби пацієнта видалені; нижньощелепний моляр і премоляри на 2-3 мм вищі за висоту оклюзійної площини. Обидва зуби мають третій ступінь рухливості, але обидва життєздатні.
- Що за червоні крапки мовою пацієнта?
Грибоподібні сосочки. Вони видно сильніше, якщо на язику є наліт, як у цьому випадку, наприклад, коли їжа недостатньо абразивна.
- Який стан можна припустити у цьому випадку на основі того, що ви знаєте?
Анамнез передбачає відносно повільне зростання освіти, яке, ймовірно, є доброякісним. Хоча і немає певної впевненості, але в цьому випадку не спостерігаються специфічні ознаки, що передбачають злоякісність, такі як, наприклад, перфорація кортикальної пластинки, вибухання м'яких тканин, виразка слизової оболонки, оніміння губи або девіталізація зубів. Характер збільшення лімфатичних вузлів також передбачає злоякісне новоутворення.
Найчастіше причиною збільшення щелеп бувають одонтогенні кісти. Найпростіші одонтогенні кісти - це радикулярна (пов'язана з апікальним запаленням) кіста, фолікулярна кіста та одонтогенна кератокіста. Якщо це радикулярна кіста, то вона могла виникнути в області одного моляра, хоча оклюзійна амальгамова пломба відносно невелика і, ймовірно, немає причин припускати, що зуб нежиттєздатний. Можливо, це резидуальна радикулярна кіста, що виникла в області віддалених 2-го або 3-го молярів.
Малоймовірно, що це одонтогенна кератокіста, оскільки вона зазвичай не створює великого збільшення тканин. Можливою причиною може бути одонтогенна пухлина, а найімовірніше – амелобластома, оскільки саме вона найчастіше і виникає у цьому місці та у цій віковій групі у людей негроїдної раси.
Набагато ймовірніше, що саме амелобластома, а чи не одонтогенна кіста зсунула зуби і зробила їх дуже рухливими, що відзначає реферат зі стоматології А.А. Ібрагімова. Можлива також наявність гігантоклітинної гранульоми та інших численних поразок, але це менш імовірно.
Дослідження при розширенні нижньої щелепи
Очевидно, що показано рентгенівські знімки. Які проекції ви оберете? Чому?
Щоб побачити всю поразку, потрібно виконати кілька різних рентгенограм. Вони перераховані нижче.
| Рентгенограма | Обґрунтування |
| Панорамна рентгенограма або косий бічний знімок | Показують поразку збоку. Коса проекція дає добрий дозвіл, але не здатна показати передній полюс великої поразки. Панорамна рентгенограма дозволяє розглянути решту щелеп, але у фокусі буде лише частина ураження на лінії зубної дуги. Було виконано знімок у косій проекції збоку |
| Задні передня проекція (ЗПП) щелеп | Показує ступінь медіолатерального розширення тіла, кута або гілки нижньої щелепи. |
| Справжня (90°) оклюзійна проекція нижньої щелепи | Показує язичне розширення, невидиме в ЗПП щелеп через накладання передньої маси нижньої щелепи |
| Періапікальна рентгенограма нижньощелепних правого 2-го премоляра та 1-го моляра | Показує кісткову опору та можливу кореневу резорбцію. |
- На рисунках нижче показано 4 рентгенівські знімки. Нижче наводяться рентгенівські особливості ураження.
а - Коса бічна проекція. б - задньопередня проекція.
в - Нижня справжня оклюзійна проекція.
г - Періапікальний знімок нижньощелепного правого 1-го постійного моляра.
| Особливості ураження | Рентгенівські дані |
| Розташування | Задня частина, кут, гілка, тіло нижньої щелепи праворуч |
| Розмір | Велике, близько 10x8 см, поширюється від 2-го премоляра назад до кута щелепи та охоплює всю гілку до сигмовидної вирізки та від розширеного верхнього краю альвеолярного відростка до нижньощелепного каналу. |
| Форма | Комірчасте, зовні схоже на мильну піну |
| Контур/край | Гладке, чітко визначене і здебільшого з чітким кордоном |
| Відносна щільність на рентгенограмі | Рентгенопрозоре, з чіткими непрозорими перегородками, що створюють багатокористувальний вигляд. Не видно окремих областей кальцифікації всередині самої поразки |
| Вплив на сусідні структури | Велике язичне розширення нижньої щелепи. Щечне розширення видно лише на оклюзійних знімках. Значне розширення верхнього краю альвеолярної кістки та переднього краю висхідної гілки нижньої щелепи. Зачеплені зуби зсунуті догори. Спостерігається невелика резорбція коріння цих зубів, але не така значна, як на периапікальному знімку. Перфорації кортикального шару кістки немає |
Чому на периапикальном знімку спостерігається сильна резорбція коріння 1-го моляра і 2-го премоляра, тоді як на косому боковому знімку резорбція коріння мінімальна?
У цьому ракурсі зуби коротшають, тому що вони лежать під кутом до плівки. Рентгенограму знімали бісектрисним методом, і в це спотворення роблять свій внесок кілька факторів:
поразка зрушила зуби, тому їх коронки зсунуті до язика, а коріння відхилилося до щоки;
язичне розширення щелепи ускладнює встановлення плівки, тому вона була вигнута під занадто великим кутом у бік від верхівок коріння;
невміння врахувати ці два фактори при косому позиціонуванні головки рентгенівської трубки.
Диференціальна діагностика розширення нижньої щелепи за рентгенограмою
- Які є основні пункти диференціальної діагностики?
1. Амелобластома
2. Гігантоклітинна поразка
- обґрунтування пунктів диференціальної діагностики
Класична амелобластома створює на рентгенограмі розширені багатокомірчасті просвітлення, що локалізуються в кутку нижньої щелепи.
Як зазначалося вище, найчастіше вона спостерігається у тій же віковій та расовій категорії, до якої належить наш пацієнт. На знімках спостерігаються типові багатокомірчасті просвітлення, що містять кілька великих кіст, розділених кістковими перегородками, а коренева резорбція, зміщення зубів і значне розширення цілком узгоджуються з амелобластомами цього розміру.
Гігантоклітинна поразка. Можливо, це – центральна гігантоклітинна гранульома. Вона може виникнути у будь-якому віці, але її рентгенівські особливості та місцезнаходження дещо відрізняються від наявних у даному випадку, тому більш переважним є діагноз амелобластоми. Центральна гігантоклітинна гранульома викликає розширення кістки, а іноді і явні багатокомірчасті просвітлення, але на знімку може не бути кореневої резорбції, а поразка може виявитися менш рентгенопрозорим (оскільки воно має швидше солідну, ніж кістозну структуру), часто містить тонкі остеои. на бджолині стільники.
Однак ця типова картина спостерігається не завжди, може спостерігатись спектр рентгенологічних картин від уражень, що імітують одонтогенні та твердокісткі кісти, до таких, ідентичних амелобластомам або іншим пухлинам одонтогенним. Інша гігантоклітинна поразка, яка може давати таку рентгенівську картину з очевидним розширенням – це аневризматична кісткова кіста. Сусідні зуби зазвичай зміщені, але резорбції немає. Однак аневризматична кісткова кіста зустрічається в щелепах набагато рідше, ніж центральна гігантоклітинна гранульома.
- Які типи поразок менш ймовірні та чому?
Можливі декілька типів поразок, але деякі з них менш ймовірні або через свої особливості, або відносної рідкості.
Трапляються рідкісні одонтогенні пухлини, включаючи, зокрема, одонтогенну фіброму та міксому. Ці відносно доброякісні одонтогенні пухлини із сполучної тканини на рентгенівських знімках слабко відрізняються одна від одної. Одонтогенна міксома зустрічається частіше, ніж фіброма, але ймовірність обох цих діагнозів низька, оскільки ці пухлини зустрічаються дуже рідко і спостерігаються лише у юному віці.
Зазвичай на знімку області кута нижньої щелепи обидві вони створюють великі просвітлення, зміщують сусідні зуби, інколи ж розхитують їх чи провокують резорбцію коренів.
Одонтогенна кератокіста навряд чи є причиною даної поразки, але, враховуючи те, що вона спостерігається відносно часто, її все ж таки слід включити до списку диференціальної діагностики, оскільки у дорослих, зазвичай дещо молодше за даного пацієнта, вона може бути причиною великого багатокоміркового просвітлення в області кута. нижньої щелепи. Проте картина зростання одонтогенної кератокісти відрізняється від цієї поразки. Зазвичай одонтогенна кератокіста спочатку глибоко проникає в тіло щелепи та її гілку, після чого значно збільшується в обсязі. Навіть якщо розширення кістки очевидне, зазвичай воно дифузне, а не локалізоване. При цьому резорбція чи усунення сусідніх зубів виникають дуже рідко.
- Які види поразок ви не берете до уваги і чому?
Фолікулярна кіста – звичайна причина великих рентгенопрозорих уражень нижньої щелепи. Однак дана поразка не однопорожнинна і не містить зуб, що не прорізається. Подібним чином, апікальна (радикулярна) кіста є однопорожнинною, але вона пов'язана з нежиттєздатним зубом.
Злоякісна пухлина, первинна чи метастаз. Як зазначалося вище, клінічні характеристики у разі не передбачають злоякісності, і рентгенівські знімки показують явно доброякісне, повільно зростаючу освіту.
Додаткові методи обстеження при розширенні нижньої щелепи
- Чи потрібна біопсія?
Так. Якщо це поразка - амелобластома, то показано висічення, тоді як у разі гігантоклітинної гранульоми досить простого кюретажу. Потрібно уточнити діагноз на основі біопсії.
- Чи достатньо аспіраційної біопсії?
Ні. При підозрі на одонтогенну кератокісту цей діагноз слід підтвердити аспірацією кератину. Вона може бути корисною при прийнятті рішення, чи є ураження солідним або кістозним. При діагностиці амелобластоми аспіраційна біопсія не показана.
- Що необхідно передбачити під час проведення біопсії?
Потрібно спробувати отримати пробу солідної частини пухлини. Якщо це і для біопсії обрана область збільшення щелепи, то в пухлини вона майже напевно розташовуватиметься над порожниною кісти. Більшість багатьох аме-лобластом - це кістозний простір, і для діагностики витяжка вмісту кістозної порожнини гістологічно не завжди є досить показовою. Якщо біопсія покаже, що поразка кістозна, хірургу доведеться розкрити порожнину і взяти пробу на дослідження та ідентифікацію солідної частини пухлини.
Кісткову хірургічну рану потім ретельно закривають, щоб гарантувати загоєння та не допустити інфікування кісти. Порожнини можуть бути покриті тонким шаром окістя, не товщі яєчної шкаралупи. Якщо він раптом розкриється, то край клаптя розмістити на кістки буде важко.
- На рисунках нижче показано гістологічну картину біоптату. Що ви на ній бачите?
Біоптат фарбують гематоксиліном та еозином. Мале збільшення показує ураження, що складається з острівців епітелію, розділених тонкими рожевими смугами колагену. Кожен острівець має чітко виражений зовнішній шар базальних клітин, блідо пофарбовану зону всередині нього і іноді рожеву кератинізовану зону клітин у центрі. Один з острівців виявляє ранню кістозну освіту. При великому збільшенні видно зовнішній шар базальних клітин, що охоплює витягнуті палісадом клітини із зворотною полярністю ядер (ядра спрямовані убік від базальної мембрани).
У напрямку базальної мембрани багато хто з цих клітин мають чисту зону цитоплазми, а загалом вони схожі на клавіші рояля. Вище шару базальних клітин розташовується зона із зірчастих клітин із великими просторами між ними. Запалення не спостерігається.
а – Гістологічна картина при малому збільшенні. б – Гістологічна картина при великому збільшенні.
- Як би ви інтерпретували ці мікрофотографії?
Картина типова для амелобластоми. Витягнуті базальні клітини злегка нагадують преамелобласти, а упаковані клітини - зірчастий ретикулум. Таке розташування епітелію у вигляді острівців із зірчастим ретикулумом у центрі є фолікулярною структурою амелобластоми.
Діагноз у пацієнта з розширенням нижньої щелепи
Остаточний діагноз – амелобластома, фолікулярна форма.
Лікування розширення нижньої щелепи у пацієнта
- Яке потрібне лікування?
Якщо подивитися довідник, то в ньому амелобластома класифікується як доброякісне новоутворення. Однак вона локально інвазивна і в деяких випадках проростає через медулярну порожнину, що оточує пухлину. Амелобластому січуть у межах інтактної кістки товщиною 1 см навколо всіх підозрюваних перфорацій у кортикальній платівці. Якщо амелобластома вийшла з кістковомозкової порожнини, вона може інтенсивно поширюватися в м'які тканини, і її доведеться висікати у великих межах здорових тканин. Нижня межа нижньої щелепи може бути інтактна, і іноді її не січуть, щоб уникнути резекції в повну товщину нижньої щелепи та встановлення кісткового трансплантата.
Правда, в такому випадку існує ризик рецидиву, але пухлини, що рецидивують, ростуть повільно, і їх можна лікувати консервативними методами після загоєння основного вогнища. Те, що структура амелобластоми фолікулярна, для лікування не має значення.
- Які ще візуалізаційні дослідження слід було б виконати цьому пацієнтові?
Для точного планування резекції необхідно визначити розміри пухлини та наявність будь-яких кортикальних перфорацій. Повний розмір ураження кістки та навколишніх м'яких тканин можна отримати відповідно за допомогою КТ або МРТ.
- Повернутись до змісту розділу " "
Зміст теми "Інструменти для лікування пульпіту":© zea_lenanet / Fotolia
Аномалії прикусу характеризуються як наявністю патологічного зубного ряду, а й неправильним розвитком щелепи. Однією з найпоширеніших проблем подібного типу є маленька нижня щелепа.
Виражена невідповідність щелепи нормальним розмірам, призводить до формування естетичного дефекту та порушення основних функцій зубощелепного апарату.
Концепція
В ортодонтії, під терміном «маленька нижня щелепа» розглядається відразу кілька понять, що кардинально відрізняються один від одного.
Мікрогнатія та мікрогенія
Найбільш часто при маленькій нижній щелепі вказують на розвиток мікрогнатії, або як інакше називають - мікрогенії.
Мікрогнатія нижньої щелепи є її неповний або повільний розвиток, що не відповідає фізіологічним нормам та параметрам. Мікрогнатія може спостерігатися як на всій щелепі, так і на її частині, наприклад у боковому відділі, тільки з одного боку.
Прогнання
На відміну від мікрогенії, прогнання є надмірне зростання верхньої щелепи, на тлі якого нижня виглядає менше. Через це патологію часто називають помилковою прогенією.
Причини та прояви
Прогнатія та мікрогнатія можуть формуватися вже з перших місяців життя дитини або у дорослому віці, під впливом певних факторів. Залежно від віку, патологія має певні клінічні прояви, що дозволяють виявити відхилення на ранніх етапах розвитку.
У дитини
Основною причиною неправильного зростання щелепи у дитини, є порушення процесу внутрішньоутробного розвиткуу період закладення прогнатичного та прогенічного співвідношення щелеп. Як фактори, що провокують подібні аномалії, розглядають такі:
- неправильне харчування;
- генетична схильність;
- виникнення тяжких застудних та вірусних захворювань;
- зловживання курінням та алкоголем.
У дітей, крім уродженої мікрогнатії, нерідко виявляють набутий тип цієї патології. До її розвитку може призвести певна низка причин:
- пізній змінний прикус із раннім випаданням молочних зубів;
- патології ендокринної системи;
- передчасне видалення тимчасових зубів;
- аномальний розвиток кісток щелепно-лицьового відділу;
- виражені порушення носового дихання;
- наявність шкідливих звичок: постійне смоктання пустушки або пальця, звичка гризти олівці та ручки;
- відсутність грудного вигодовування, з огляду на те, що штучне проводилося неправильно.
Купірування цих причин у ранньому віці дітей дозволяє виправити ситуацію без застосування складних ортодонтичних апаратів.
У дітей аномалія проявляється западанням нижньої губи та підборіддя. У важких випадках це призводить до порушення функції ссання, внаслідок чого дитина не здатна правильно здійснювати захоплення соски.
У період зростання молочних зубів відзначається їхнє неправильне положення. Через нестачу місця у щелепній дузі, зуби часто знаходяться за межами зубного ряду або сильно відхилені убік.
У дорослого
Як негативні фактори, що провокують неправильний розвиток щелепи у дорослих, виділяють такі:
- відсутність ортодонтичного лікування у дитячому віці, внаслідок чого, патологічний стан щелепи з роками погіршується, та ознаки аномалії стають більш вираженими;
- травма особи або щелепи, із сильним пошкодженням пародонту або кісткової тканини;
- гіпертонус м'язів потиличної та шийної частини тіла;
- порушення дихання, ковтання та жування;
- патологічні зміни у розвитку кругового м'яза порожнини рота;
- ендокринні порушення: дисфункція обмінних процесів, цукровий діабет;
- патології кісткової тканини: рахіт;
У дорослих патологія проявляється спотворенням рис обличчя пацієнта. При розгляді профілю виділяється западання нижньої губи, що має натягнутий вигляд. Ріжуча частина передніх верхніх зубів може стикатися з нижньою губою або виходити вперед.
Нижній ряд зубів деформується, тому що змінюється положення деяких одиниць, що вибиваються із загального ряду. Виражені патології характеризуються порушенням жувальної функції, внаслідок чого з'являються проблеми з відкушуванням та пережовуванням твердої їжі.
Методи лікування
Особливості методів, які застосовуються для лікування неправильно розвиненої нижньої щелепи, насамперед залежать від виду аномалії. При недостатньому зростанні нижньої щелепи всі маніпуляції будуть спрямовані на стимуляцію її розвитку.
Якщо причиною патології виступають надмірні розміри верхньої щелепи, терапія полягатиме у стримуванні її зростання. Для вирішення проблеми всі методики підбираються відповідно до ступеня вираженості патології та віку пацієнта.
У період молочного прикусу
Даний період є найбільш оптимальним для корекції патологій прикусу і дозволяє виправити ситуацію із застосуванням терапевтичних методів, що щадять.
Лікування мікрогнатії та прогнатії в період молочного прикусу буде включати ряд стандартних процедур:
- , з відновленням зруйнованих зубів та видаленням пошкодженого коріння. За наявності захворювань пародонтальної тканини проводиться їх лікування із застосуванням препаратів місцевої та загальної дії.
- . Проводять у разі передчасного випадання молочних одиниць. Для їх заповнення стоматолог проводить шинування включених дефектів, або встановлює тимчасові протези. Це дозволить зберегти положення зубів та відновити розміри щелепної дуги.
- Нормалізація дихальних та мовних функцій. За необхідності лікар проводить. Якщо причиною патології є порушення носового дихання, проводять корекцію носових перегородок. Дані маніпуляції обов'язково супроводжуються спеціальною гімнастикою.
- На початкових етапах розвитку патології для відновлення нормального розміру щелепи буває достатньо усунути шкідливі звички дитини.
- . Являє собою вплив на м'язи щелепи спеціальними вправами, які нормалізують їх тонус. Міогімнастика застосовується в дітей віком 4–7 років і дозволяє повністю відновити нормальні розміри щелепи без використання ортодонтичних апаратів.
- Сошліфування бугрів жувальної поверхні - фісур. Застосовується у разі, якщо причиною патології є відсутність нормального змикання зубів.
- Застосування ортодонтичних пристроїв. При виражених порушеннях зростання щелепи призначається використання спеціальних ортодонтичних сосок, кап, пластинок.
У період постійного прикусу
У період змінного та постійного прикусу лікування призначається залежно від виду аномалії. Для лікування прогнатії у змінному періоді використовують наступні ортодонтичні пристрої:
- апарат Гербста, оснащений внутрішньоротовими телескопічними незнімними елементами;
- регулятор Френкеля;
- лицьову дугу у поєднанні з незнімними системами.
У період постійного прикусу, коли формування кісток щелепи вже закінчено, знімні та незнімні апарати малоефективні, тому для виправлення проблеми вдаються до хірургічного втручання. Основним хірургічним методом є видалення деяких зубів та висічення ділянки альвеолярного гребеня.
Мікродентію під час змінного прикусу виправляють за допомогою дистракторів. Ці апарати представлені різними моделями, кожна з яких спрямована на вирішення проблеми недостатнього зростання щелепи з урахуванням віку та особливостей зубного ряду пацієнта.
Дистрактори забезпечують розтяг кісткової тканини щелепи з поступовим її заміщенням новою кісткою.
У разі їхньої неефективності або в період постійного прикусу розміри щелепи виправляють хірургічним способом. Процедура має на увазі розсічення кісткової тканини альвеолярного гребеня та встановлення на неї розширюючого пристрою.
У процесі лікування, пристрій регулярно активується, розсуваючи кістку, а у проміжку, що утворюється, формується нові кісткові клітини. Ця операція вважається однією з найбільш щадних, але має на увазі тривале лікування з постійною активацією розширюючого апарату.
Існує й інший, кардинальніший варіант. Його суть полягає в висування щелепи вперед, за рахунок її відламу від основної кістки. Операція починається з відшарування слизової оболонки та розсічення альвеолярного гребеня.
Після цього, створюють правильне співвідношення прикусу, а на місце розсічення встановлюють пластини, що фіксують, які не дають з'єднатися краям роз'єднаної кістки.
У проміжок, що утворився, закладають кістковоутворюючий матеріал, який протягом декількох місяців повністю заповнить посічену порожнину.
Як це відбувається схематично показано в наступному відео:
Прогнози та профілактика
Лікування маленької нижньої щелепи в період молочного та змінного прикусу має цілком благополучні прогнози. Але якщо розглядати корекцію при постійному прикусі, то навіть за використання хірургічного втручання, не завжди можливо досягти необхідного результату.
Крім того, після подібних операцій, можливе навантаження на щелепу знижується.
Для того, щоб уникнути розвитку подібної аномалії, необхідно дотримуватись певних заходів профілактики:
Перелічені заходи відрізняються простотою і не потребують велику кількістьчасу їхнього виконання. Але при цьому вони дозволять уникнути серйозної проблеми, яка надалі може вимагати тривалого та складного лікування.
Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.
