Хронічний панкреатит із порушенням зовнішньосекреторної функції. Способи лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози
Для цитування:Захарова І.М., Зайденварг Г.Є., Дмитрієва Ю.А., Касаткіна О.М. Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози: можливості діагностики та способи корекції // РМЗ. 2012. №33. С. 1604
Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози (ПЖ) зустрічається при різних захворюваннях і може бути наслідком загального або ізольованого зниження вироблення ферментів, яка нерідко обумовлена порушенням активації в тонкій кишці. Внаслідок дисфункції ПЗ, що супроводжується дефіцитом ферментів (мальдігестія), часто розвивається порушення всмоктування харчових речовин (мальабсорбція). Механізми розвитку зовнішньосекреторної недостатності ПЗ різноманітні. Виділяють абсолютну панкреатичну недостатність, зумовлену вихідним зниженням вироблення ферментів, та відносну, пов'язану з порушеннями активації ферментів у кишечнику (табл. 1).
Панкреатична недостатність може протікати як із загальним зниженням вироблення всіх ферментів ПЗ, так і із ізольованим зниженням вироблення одного з них. Клінічно зовнішньосекреторна недостатність ПЗ може виявлятися діареєю, метеоризмом, болями в животі, нудотою, повторними блюваннями, зниженням апетиту, а також такими неспецифічними симптомами, як загальна слабкість, зниження фізичної активності, схуднення, відставання в зростанні (при тяжких. Важливою діагностичною ознакою екзокринної недостатності ПЗ є зміна характеру випорожнень, т.к. прояви ліпазної недостатності розвиваються раніше зниження амілазної та протеазної активності. Стілець стає об'ємним, відзначається поліфекалію, калові маси - сірого кольору, мають «сальний» вигляд, утворюється стеаторея.
Діагностика патології ПЗ є однією з найскладніших проблем дитячої гастроентерології та ґрунтується на аналізі результатів як лабораторних, так і інструментальних методів дослідження.
Визначення вмісту панкреатичних ферментів у крові (a-амілази, ліпази, трипсину та його інгібітора) дозволяє судити про органічне ураження органу, наявність пошкодження ацинарних клітин, проте зовнішньосекреторну функцію ПЗ відображає меншою мірою. У нормі 60% амілази сироватки становить амілаза слинних залоз, решта 40% - ПЗ. Наростання вмісту ферменту в сироватці є досить раннім маркером гострого панкреатиту: підвищення активності амілази відзначається протягом 2-12 год від початку захворювання. Слід зазначити, що чутливість і специфічність даного маркера при панкреатитах у дітей дещо нижча, ніж у дорослих і становить не більше 80-90%, при цьому до 40% панкреатитів у дитячому віці можуть протікати з нормальною активністю амілази у сироватці. При оцінці результатів лабораторного дослідження слід пам'ятати, що гіперамілаземія є неспецифічним симптомом і може бути спричинена іншою патологією: апендицитом, гострим холециститом, захворюваннями слинних залоз, нирковою недостатністю (внаслідок зниження кліренсу амілази) (табл. 2).
Для диференціальної діагностики гіперамілаземії можна застосовувати визначення рівня ізоферментів амілази (табл. 3).
Рівень ліпази в сироватці також зазвичай підвищується при гострому панкреатиті і залишається підвищеним довше, ніж рівень амілази. Підвищення активності даного ферменту в крові є більш чутливим та специфічним маркером ураження ПЗ, і при одночасному визначенні рівня обох ферментів чутливість методу досягає 94%.
Важливе значення для діагностики гострого панкреатиту має визначення активності інших ферментів ПЗ у сироватці крові, зокрема еластази-1, трипсину та його інгібітора з визначенням відношення інгібітор/трипсин, яке зменшується при патології органу. Значним у діагностиці панкреатиту є визначення концентрації у крові та сечі фосфоліпази А2 – маркера деструктивного процесу у ПЗ.
За даними Н.Б. Губергриц (2001), чутливість різних панкреатичних ферментів крові залежить від тривалості захворювання (табл. 4).
Для діагностики гострого та загострення хронічного панкреатиту велике значення має визначення рівня панкреатичних ферментів у сечі. При гострому панкреатиті рівень амілази сечі (діастазу) може бути підвищений у 5-10 разів.
Слід визнати, що копрологічне дослідження дотепер не втратило своєї актуальності і є найдоступнішим методом, здатним підтвердити наявність зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, проте, на відміну від визначення рівня ферментів ПЖ у крові, що вказують на безпосередню поразку органу, на підставі результатів копрології провести диференціальну діагностику абсолютної та відносної недостатності ПЗ достовірно неможливе. Дослідження калу слід проводити до призначення панкреатичних ферментів. На точність даного методу також впливають: стан моторики кишечника, обсяг жовчі, що виділяється в просвіт кишечника, її якісний склад, наявність запальних процесів в кишечнику та ін.
Аналіз результатів копрологічного дослідження дозволяє виділити такі симптоми:
. стеаторея - підвищення вмісту в калі нейтрального жиру(стеаторея 1-го типу), жирних кислот/мил (стеаторея 2-го типу) або їх поєднання (стеаторея 3-го типу);
. креаторея - підвищення вмісту в калі вмісту м'язових волокон (++ або +++);
. амілорея – наявність у калі крохмальних зерен.
Стійке збереження стеатореї та креатореї може з великою ймовірністю свідчити про наявність у пацієнта зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, тоді як амілорея виявляється у хворих з панкреатичною недостатністю досить рідко, оскільки гідроліз крохмалю часто не порушується через високу активність кишкової амілази.
Ліпідограма калу дозволяє уточнити характер стеатореї та має певне значення при оцінці ефективності ферментотерапії. Зміст жирів у стільці оцінюється якісним (додавання до калу суданового барвника) чи кількісним способом. Останній є найінформативнішим, дозволяючи сумарно визначити загальну кількість жиру у фекаліях з урахуванням жиру екзогенного (харчового) походження. У нормі кількість жиру, що виділяється з фекаліями, не повинна перевищувати 10% жиру, введеного з їжею. При захворюваннях ПШ кількість виділеного з калом жиру іноді збільшується до 60%.
Визначення еластази-1 у калі дозволяє оцінити ступінь екзокринної недостатності ПЗ та провести диференціальний діагноз між абсолютною зовнішньосекреторною недостатністю та відносною. Еластаза-1 – протеолітичний фермент ПЗ з молекулярною вагою близько 28 мДа. Відомо, що фермент не змінює своєї структури в міру проходження через шлунково-кишковий трактщо дозволяє вважати його чутливим маркером екзокринної недостатності ПЗ. Дана методика має якісні переваги перед методами визначення екзокринної недостатності ПЖ (ліпідограма калу, копрограма) з огляду на більшу специфічність методу та відсутність впливу ферментативної терапії на результати еластазного тесту. Вміст еластази в калі має бути вище 200 мкг/г. Рівень фекальної еластази від 200 до 100 мкг/л свідчить про помірну екзокринну недостатність ПЗ, зниження рівня ферменту в калі менше 100 мкг/л – про наявність вираженої панкреатичної недостатності. Даний тест знайшов широке застосування у пацієнтів, які страждають на муковісцидоз, синдром Швахмана, оскільки визначення у них рівня фекальної еластази дає можливість, не скасовуючи ферментотерапії, контролювати стан ПШ.
У таблиці 5 і малюнку 1 представлений алгоритм діагностики екзокринної недостатності ПЗ за результатами дослідження рівня еластази-1 в калі .
Секретин-панкреозиміновий тест (SPT), що мав раніше досить широке застосування, - зондовий метод вивчення екзокринної функції ПЗ заснований на визначенні вмісту бікарбонатів і ферментів у дуоденальному вмісті за допомогою зонда після прямої стимуляції ацинарних і протокових клітин ПШ. При проведенні дослідження спочатку визначають базальну секрецію при введенні секретину (1 Ед/кг), який стимулює збільшення обсягу секрету ПЗ та продукцію бікарбонатів. Потім вводять холецистокінін-панкреозимін (1 Ед/кг), що стимулює вироблення ферментів і викликає скорочення жовчного міхура (стимульована секреція).
Нормальні показники секретин-панкреозимінового тесту: бікарбонати - не менше 70 ммоль/л, амілаза - не менше 12000 Од/30 хв., трипсин - не менше 3 Од/30 хв., ліпаза - не менше 65000 Од/30 хв. - трохи більше 7 г/сут.
На підставі одержаних результатів можна визначити типи панкреатичної секреції на подразники:
. нормосекреторна відповідь – підвищення активності ферментів, обсягу секрету та рівня бікарбонатів;
. гіперсекреторний тип секреції - надмірне підвищення концентрації ферментів при нормальному або підвищеному обсязі секрету та рівня бікарбонатів, характерне для легких запально-дистрофічних змін ПШ, пов'язаних із гіперфункцією ацинарної тканини;
. гіпосекреторний тип секреції - нормальний або знижений обсяг соку та рівня бікарбонатів при зниженій активності ферментів, що свідчить про якісну недостатність панкреатичної секреції, характерний при розвитку фіброзу ПШ;
. обтураційний тип секреції - зниження обсягу соку при нормальному вмісті ферментів та бікарбонатів, характерний для обтурації протоки (папіліт, дуоденіт, спазм сфінктера Одді, холедохолітіаз).
Слід зазначити, що в дітей віком частіше порушується ферментосинтезирующая функція ПЗ, лише за вираженої панкреатичної недостатності знижується рівень бікарбонатів і секреції. Даний тест в даний час не знаходить широкого застосування через наявність сучасних чутливих та малоінвазивних методик оцінки структурного та функціонального стану ПЗ.
Інструментальні методи дослідження при діагностиці зовнішньосекреторної недостатності ПЗ мають допоміжне значення, дозволяючи оцінити анатомічну структуру органу.
Ультразвукове дослідження ПЗ є одним з провідних методів променевої діагностики, який дозволяє швидко, досить інформативно, незалежно від тяжкості стану хворого оцінити стан ПЗ: збільшення її розмірів, зміна ехоплотності (набряк, ущільнення), наявність ехоплотних включень, стан Вірсунгова протока.
Акустична характеристика незміненої ПЗ включає визначення форми, контуру, розмірів, ехогенності внутрішньої структури та стану головної панкреатичної протоки. Традиційно у клінічній практиці застосовуються вікові нормативи ультразвукових розмірів ПЗ (табл. 6).
Одним із основних критеріїв пошкодження ПЗ є зміна розмірів органу. З аналізу більш ніж 3000 обстежених дітей М.І. Пиков (1997) показав, що збільшення розмірів ПЗ, особливо хвостової її частини, і візуалізація розширеного протоку в дітей віком є свідченням підвищеного тиску просвіті 12-палої кишки. Ряд авторів розглядають помірне збільшення розмірів ПЗ (або її частин) при незміненій ехогенності та гомогенній ехоструктурі як прояв функціональних змін органу компенсованого характеру. У той же час для органічного ураження ПЗ характерні зміни розмірів, контурів, форми, ехоструктури та розширення головної панкреатичної протоки.
До ознак хронічного панкреатиту при УЗД відносять: розширення протоки ПЗ, виявлення каменів у протоці ПЗ, нерівномірність країв залози/зміни ехоструктури, наявність псевдокіст.
За допомогою ультразвукових сканерів, що використовують ефект Допплера, можна отримати дані про кровоток у артеріальних та венозних судинах. Зважаючи на те, що найбільш ранні зміни в ПЗ відбуваються на рівні мікроваскулярного русла, значення візуалізації паренхіматозного кровотоку в ПЗ для оцінки її стану важко переоцінити. Поразка даного органу нерідко супроводжується змінами гемодинаміки та у великих судинах, що кровопостачають верхні відділи травної системи.
У вітчизняній літературі є лише поодинокі повідомлення про доплерографічні показники в нормі і при патології. За даними В.В. Мітькова (1998), частота візуалізації дрібних судин ПЗ за допомогою колірного доплерівського сканування (ЦДК) та енергетичного доплера (ЕД) становить від 60 до 90%, при цьому найбільша кількість судин визначається в області головки ПЗ. За даними імпульсно-хвильової доплерометрії максимальна систолічна швидкість у дрібних артеріях ПШ становить 30±1 см/с, у венах – 15 см/с, індекс резистентності у дрібних артеріях ПЖ – 0,61±0,05. При гострому панкреатиті спостерігається посилення внутрішньоорганного кровотоку, у міру збільшення набряку паренхіми, за даними імпульсного допплера (ІД), може відзначатися підвищення індексів периферичного опору в дрібних артеріях. У міру розвитку деструктивних процесів у паренхімі ПЗ фіксується деформація судинного малюнка в зоні деструкції, а при ВД – зниження показників периферичного опору та виявлення ознак артеріо-венозного шунтування. При хронічному панкреатиті при проведенні ЦДК спостерігається ослаблення кровотоку, а при ВД – зниження швидкісних показників кровотоку у дрібних судинах ПЗ.
Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПГГ) – «золотий стандарт» діагностики патології ПЗ. За допомогою цієї методики можливе виявлення розширення та деформації головної панкреатичної протоки, виявлення стриктур проток, відкладення кальцію на стінках протоки, звапніння паренхіми ПЗ. При дослідженні також виявляються зміни жовчовивідної системи: стенозуючий папіліт, холедохолітіаз, аномалії розвитку жовчних проток та жовчного міхура тощо.
Показаннями до проведення ЕРПГГ є:
. рецидивний хронічний панкреатит;
. тупа травма живота з вираженим больовим синдромом;
. дуоденостаз;
. жовтяниця неясної етіології;
. хронічний калькульозний холецистит;
. передопераційне обстеження хворих.
Основні показання до проведення комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної холангіопанкреатографії у дітей:
. ускладнений перебіг гострого та хронічного панкреатиту;
. підозра на об'ємний процес у ПЗ та суміжних органах.
Корекція панкреатичної недостатності спрямована на ліквідацію порушень розщеплення жирів, білків та вуглеводів та передбачає призначення спеціальної висококалорійної дієти та замісну терапію ферментами, що може зменшити прояви мальдігестії та мальабсорбції. Багато традиційно використовуються педіатрами ферментні препарати мають значні технологічні і фармакологічні недоліки, а також низькою активністю в 12-палої кишці. Призначаючи той чи інший препарат, лікар перш за все повинен знати його склад та мати відомості про активність його компонентів.
Препарати для замісної терапії зовнішньосекреторної недостатності ПЖ у дітей повинні:
. містити у своєму складі ліпазу та бути стійкими до соляної кислоти;
. мати максимум дії при рН 5-7;
. швидко і гомогенно змішуватися з хімусом і транспортуватися в 12-палу кишку;
. мати мікротаблетовану (мікросферичну) форму діаметром не більше 2 мм, що забезпечує велику поверхню зіткнення з хімусом. Це сприяє одночасному надходженню препарату в 12-палу кишку та швидкому вивільненню ліпази в кишечнику;
. мати хорошу переносимість;
. не мати токсичності.
Для забезпечення швидкого і гомогенного змішування ферментів з харчовим хімусом, запобігання внутрішньошлунковій інактивації та адекватного пасажу зі шлунка в 12-палу кишку були створені ферментні препарати панкреатину нового покоління - Креон 10000, Креон 25000 і Креон 4000 1,4мм.
Міні-мікросфери Креон 40000 покриті ентеросолюбільною оболонкою і поміщені в желатинову капсулу. При попаданні в шлунок капсула швидко розчиняється, міні-мікросфери змішуються з їжею і поступово надходять у 12-палу кишку. При pH дуоденального вмісту вище 5,5 оболонки розчиняються і ферменти починають діяти на великій поверхні. Механізм дії Креона 40000 дозволяє відтворити фізіологічний процес травлення, при якому панкреатичний сік виділяється порціями у відповідь на періодичне надходження їжі зі шлунка. Препарат характеризується оптимальним співвідношенням активності ліпази та протеази, а також високим змістомкарбоксилестероліпази та фосфоліпази А2 для найбільш ефективного розщеплення жирів.
Успіх терапії зовнішньосекреторної недостатності ПЗ залежить багатьох причин. Найбільш зручним та фізіологічним для пацієнта є прийом ферментних препаратів під час їжі. У разі адекватно підібраної дози та форми ферментного препарату настає значне покращення стану пацієнта. Критеріями ефективності лікування є зникнення поліфекалії, зменшення або ліквідація діареї, наростання маси тіла, зникнення стеатореї, амілореї та креатореї.
Доза ферментного препарату підбирається індивідуально протягом 1-го тижня. лікування залежно від виразності екзокринної недостатності ПЗ. Дозу ферментного препарату доцільно розраховувати по ліпазі та починати з невеликої (1000 ОД ліпази на кг маси). У разі відсутності ефекту, доза препарату поступово збільшується під контролем копрологічних досліджень. При тяжкій екзокринної недостатності ПЗ ми використовуємо 4000-5000 ОД ліпази на кг маси. Тривалість терапії визначається індивідуально. Прийом ферментів припиняють у разі зникнення клінічних та копрологічних ознак мальдігестії та мальабсорбції. 3. Frank B., Gottlieb K. Amylase normal, lipase elevated: is it pancreatitis? Як випадки series і review of literature // Am. J. Gastroenterol. 1999. Vol. 94. Р. 463-469.
4. Russell M.K. Acute pancreatitis: Review of pathophysiology and nutrition management // Nutr. Clin. Pract. 2004. Vol. 19. Р. 16-24.
5. Губергріц Н.Б., Голубова О.А. Лабораторна діагностика захворювань підшлункової залози / Медична лабораторна діагностика (програми та алгоритми) / за ред. А.І. Карпищенко. СПб., 2001.
6. Хендерсон Д.М. Патофізіологія органів травлення. М.: Біном, 1997. З. 288.
7. Коровіна Н.А., Левицька С.В., Будакова Л.В., Каменєва О.П. Діагностика панкреатитів у дітей М., 1989. 24 с.
8. Бельмер С.В., Гасілін Т.В. Травна недостатність підшлункової залози у дітей. Диференційований підхід / / Російський медичний журнал. 2007. № 1. С. 57-60.
9. Пиков М.І. Доплерографічне дослідження судин підшлункової залози у дітей // Ультразвукова та функціон. діагностика. 2001. № 2. C. 53-57.
10. Загоренко Ю.О. Клініко-патогенетична оцінка інформативності та сучасні можливості оптимізації ультразвукової діагностики хронічного рецидивуючого панкреатиту // Мед. візуал. 2002. № 1. C. 48-58.
11. Зубарєв А.В. Ультразвуковий моніторинг лікування гострого панкреатиту // Мед. візуал. 2000. № 4. C. 21-24.
12. Мітьков В.В., Брюховецький Ю.А., Кондратова Г.М. Колірна доплерографія та енеогетичний доплера при ультразвукових дослідженнях підшлункової залози. Клінічна фізіологія. Діагностика – нові методи. М., 1998. З. 177-180.
13. Яковенко Е.П. Ферментні препарати у клінічній практиці // Клінічна фармакологія та терапія. 1998. № 7. С.17-20.
14. Graham D.Y. Treatment of exocrine pancreatic insufficiency // Pract. Gastroenterol. 1980. Vol. 4. Р. 18-23.
У міру прогресування запального процесу в підшлунковій залозі у пацієнтів із хронічним панкреатитом відбувається поступове заміщення залізистої (секреторної) тканини органу сполучної або рубцевої. Як результат, у підшлунковій залозі зменшується чисельність секреторних (ацинарних) клітин, які у фізіологічних умовах у відповідь на надходження їжі у просвіт дванадцятипалої кишки виділяють у кишечник багатий на травні ферменти та лугом секрет (панкреатичний сік).
Він містить весь спектр ферментів, здатних перетравлювати білки, жири, вуглеводи, але тільки ліпаза, фермент, що забезпечує при жовчі розщеплення жиру до жирних кислот і мил, в травному тракті не має значних «дублерів». А тому в умовах зниження чисельності секреторних клітин більш вірогідною стає ситуація, коли кількість соку, що виділився в просвіт дванадцятипалої кишки, виявиться недостатнім для процесу перетравлення і подальшого всмоктування, насамперед жирів і жиророзчинних вітамінів, а потім білків, вуглеводів.
Цей стан фахівці називають зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози. Подальше прогресування запально-рубцевих змін підшлункової залози може призвести до приєднання порушень ендокринної функції органу з розвитком цукрового діабету.
Клінічні прояви
Найбільш типовим проявом зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози є погана переносимість жирної їжі, особливо смаженої та копченої. Як наслідок, поява після її споживання почуття тяжкості в животі та рясного кашкоподібного «жирного» стільця, так звана панкреатична стеаторея (виділення з калом жиру). Частота випорожнень зазвичай не перевищує 3-6 разів на добу. Досить простим і легко визначеним критерієм підвищеної жирності калу є його здатність залишати сліди на унітазі, які погано змиваються водою.
Можлива поява здуття живота та колікоподібного болю в ньому. Обмеження прийому жирної їжі, прийом травних ферментів (див. нижче) сприяє зниженню зазначених ознак і навіть їх зникненню.
Проявами дефіциту жиророзчинних вітамінів в організмі можуть бути болі в кістках, підвищена їх ламкість і схильність до судомних скорочень м'язів (гіповітаміноз D), порушення в системі згортання крові у вигляді кровоточивості (гіповітаміноз К), розлади сутінкового зору, або куряча сліпота, підвищення сухості шкіри (гіповітаміноз А), схильність до інфекцій, зниження лібідо, потенції (гіповітаміноз Е).
Блідість шкірних покривів, задишка, прискорене серцебиття, швидка стомлюваність, зниження працездатності та інші ознаки В12-дефіцитної анемії можуть спостерігатися внаслідок порушення засвоєння відповідного вітаміну, що надходить з їжею, через брак панкреатичних протеаз (ферментів, що розщеплюють білки). Зниження маси тіла, як наслідок недостатнього надходження поживних речовин, свідчить про виражену зовнішньосекреторну недостатність підшлункової залози.
11. Поняття печінкової недостатності. Етіологія, загальні прояви.
етіологія : Найчастіше вона розвивається при первинному пора-
шення цього органу: вірусами (хвороба Боткіна), пухлиною, ехінококом, цир-
трояндою. Досить часто недостатність печінки розвивається у разі порушення
відпливу жовчі, внаслідок здавлення або обтурації жовчних шляхів. можливо
отруєння гепатотропними отрутами, особливо чотирихлористим вуглецем,
хлороформом, ефіром, бензолом, отрутою грибів. Нерідко ураження печінки обу-
словлено змінами поза цим органом - шок різної етіології, сепсис,
недостатність серця, колагенози.
ПАТОГЕНЕЗ: В основі патогенезу лежать явища печінкових цитолізу
клітин. В результаті дії всіх перерахованих вище факторів в першу
черга підвищується проникність мембран клітин печінки. Тому ззовні в
цитоплазму печінкових клітин надходять іони натрію та води. Клітини на-
бухають. Одночасно збільшуються в обсязі та органели клітин, особливо
мітохондрії та лізосоми. Внаслідок набухання мітохондрій та зменшення
утворення АТФ погіршуються розлади проникності клітинних мем-
бран, і посилюється набряк, а в результаті підвищення проникності мембран
лізосом і подальшого їх розриву в цитоплазму надходить велика кількість
ство ферментів, особливо протеолітичних, які, лізуючи клітини, формують явища некрозу печінкових клітин. У зв'язку з порушенням функцій гепатоцитів при печінковій недостатності на перший план виходять розлади обмінних процесів (див. питання 12)
- Медикаментозне лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози
- Дієта при синдромі зовнішньосекреторної недостатності
- Народне лікування панкреатиту
При зовнішньосекреторній недостатності підшлункової залози лікування має бути комплексним: хворому потрібно дотримуватися дієти та приймати спеціальні медикаменти. Вони відшкодовуватимуть брак ферментів. Можна поєднувати прийом препаратів із народними методами, але таке лікування має бути узгоджене з лікарем.
Медикаментозне лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози
При цьому захворюванні з'являються такі симптоми:
- метеоризм;
- поганий апетит;
- нудота;
- відраза до жирної їжі;
- відрижка;
- рідкий стілець із їдким запахом та шматочками неперетравленої їжі.
Це говорить про зниження вироблення ферментів трипсину, ліпази, амілази на 70-80%. Щоб підтримати організм, призначається ферментативна терапія, яка не має побічних ефектів. Щоб мінімізувати порушення всмоктування ліпідів, призначається "Мезім форте". Додатково хворий повинен приймати жиророзчинні вітаміни А, Е, К, D. Завдяки такій терапії через якийсь час зникнуть симптоми захворювання.
Повернутись до змісту
Дієта при синдромі зовнішньосекреторної недостатності
Повністю позбавитися панкреатиту можна тільки за допомогою дієти. З раціону необхідно виключити прянощі, жири, смажені страви, газовані та алкогольні напої. Молочні продукти допустимі, але у невеликих кількостях. Лікувальне харчування має бути дрібним, приймати їжу потрібно невеликими порціями по годинах. Рекомендується голодувати від 1 до 3 днів. У цей час потрібно пити більше рідини. Ідеальними варіантами стануть:
- вода;
- відвар шипшини;
- компот;
- мінеральна вода без газу;
- настій ромашки.
Під час лікування показані прогулянки, розслаблюючі ванни, легке фізичне навантаження. За кілька місяців можна відчути себе набагато краще, але не варто відмовлятися від дієти, її слід тримати протягом півроку. Щоб захворювання не повернулося знову, потрібно дотримуватись правильного харчування, забути про фаст-фуд і перекуси всухом'ятку
Повернутись до змісту
Народне лікування панкреатиту
При недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози можуть допомогти народні рецепти. Їх потрібно обов'язково погодити з лікарем та поєднувати з медикаментозною терапією та дієтою. Без цього не вдасться досягти більших результатів.
При цій недузі народні цілителі рекомендують використовувати полин. З цієї рослини готується настойка. Для цього потрібно взяти дволітрову банку і заповнити її свіжою сировиною по плічка. Потім вона заливається горілкою по шийку і закопується в землю. Через 10 днів банку потрібно викопати, а настойку процідити. Приймати засіб рекомендується по 5мл вранці. Через 2 хвилини необхідно обов'язково з'їсти 5 мл меду. Потім почекати ще хвилину та з'їсти 5 г вершкового масла. Терапію продовжуватиме 10 днів, потім робиться перерва на місяць і можна буде повторити курс. Лікування слід повторювати, допоки настойка повністю не закінчиться.
Синдром зовнішньосекреторної недостатності можна вилікувати травами. Прибрати біль та спазм допоможуть такі рослини:
- м'ята перцева;
- сушениця болотна;
- оман високий;
- звіробій;
- кріп;
- коріандр.
З них готуються відвари. Для цього 20 г сировини заливається 400 мл окропу. Потім ємність ставиться на повільний вогонь та кип'ятиться протягом 10 хвилин. Після цього засіб настоюється в термосі 30 хвилин, фільтрується і приймається 4 десь у день 100 мл.
Люцерна посівна теж допоможе впоратися з цією недугою. З цієї рослини готується цілющий настій. Для цього 10 г сировини заливається 200 мл окропу та настоюється 15 хвилин. Після чого засіб фільтрується та приймається тричі на день по 60 мл. Рекомендується пропивати настій і з профілактичною метою. Робиться це протягом місяця раз на півроку.
Золотий вус добре допомагає при панкреатичній недостатності. Для приготування ліків потрібно залити лист довжиною 25 см 700 мл води. Потім ємність ставиться на повільний вогонь і нудиться після закипання 15 хвилин. Після цього засіб настоюється 2 години, фільтрується і приймається по 25 мл тричі на день до їди.
За зовнішньосекреторної недостатності допоможе гречана крупа. 150 г сировини потрібно промити та залити 500 мл кефіру. Суміш має простояти 12 годин. Приймати її потрібно по 300 мл двічі на день замість сніданку та вечері. Другу частину можна з'їсти за 2:00 до сну. Терапію продовжуватимуть 10 днів. Потім робиться перерва на 10 днів і курс повторюється знову.
Терапія передбачає прийом 100 мл соку тричі на день за 2 години до їди. Через 5 хвилин можна випити склянку кефіру. Важливо пам'ятати, що картопляний сік зберігає корисні властивостітільки протягом 10 хвилин, тому заготовляти його про запас не варто.
Картопляний сік теж допомагає при цій недузі. Він знімає запалення та спазми, але цей засіб протипоказаний при підвищеній кислотності шлунка.
Якщо немає алергії на продукти бджільництва, можна спробувати позбутися захворювання за допомогою прополісу. Він позитивно позначається на роботі підшлункової залози, зміцнюючи її та прискорюючи регенеративні процеси. Для проведення лікування рекомендується жувати у проміжках між їжею 3 г прополісу.
Організм людини складається з багатьох органів та систем, які тісно пов'язані між собою. Будь-яке порушення діяльності однієї з ділянок нашого тіла негативно позначається на роботі інших і часто викликає ряд неприємних симптомів. Один із важливих органів в організмі людини – це підшлункова залоза. Вона бере активну участь у травленні та займає важливе місце в ланцюжку органів ендокринної системи. І її неправильна чи недостатня робота стає причиною розвитку серйозних недуг. Одним із можливих порушень такого типу є зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози, симптоми та лікування якої ми обговоримо далі.
У цілому нині зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози – це патологічний стан, у якому даний орган синтезує недостатнє кількість ферментів, необхідні повноцінного розщеплення всіх корисних речовин, які у організм людини. Подібна ситуація найчастіше спостерігається при хронічному панкреатиті (запалення підшлункової залози), патологічні процеси за такої недуги призводять до зменшення кількості клітин, що займаються виробленням ферментів.
Симптоми зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози
Як і будь-яка інша недуга, зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози характеризується певними специфічними симптомами, які враховують лікарі при постановці діагнозу. Класичним проявом подібного порушення вважають непереносимість смаженої, жирної та гострої їжі. Пацієнтам із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози дуже важко їсти подібну їжу, вона практично не засвоюється, а то й зовсім не сприймається організмом.
Патологічні процеси за такої недуги викликають почуття тяжкості в животі. Такий симптом зазвичай виникає невдовзі після споживання жирної (смаженої або гострої) їжі, що не сприймається організмом.
Крім того, недолік ферментів підшлункової залози проявляється змінами випорожнень. Він є жирним та кашкоподібним.
Крім того хворих із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози турбує підвищене газоутворення в кишечнику, іноді неповне перетравлення їжі в поєднанні з метеоризмом призводить до виникнення болючих кольок.
Частим симптомом цього патологічного стану вважають ще й хворобливі відчуття в кістках.
До того ж зовнішньосекреторна недостатність може давати себе знати появою прискореного серцебиття, судом, задишки. У пацієнтів часто спостерігається підвищена сухість шкіри тіла, а лабораторні дослідження показують наявність відхилень у показниках згортання крові. Подібні симптоми пояснюються нездатністю організму засвоювати жири, що призводить до розвитку дефіциту цих речовин. Саме брак таких елементів викликає більшість дискомфортних проблем, а сама по собі недостатня активність підшлункової залози практично не дається взнаки.
Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози – лікування:
Пацієнтам із подібною проблемою потрібно насамперед поміняти свій спосіб життя та скоригувати раціон харчування. Лікарі рекомендують харчуватися дрібно: збільшити кратність прийомів їжі і скоротити обсяги порцій. Вкрай важливо зменшити споживання жирної їжі, у тому числі жирних сортів м'яса. Для того щоб почуватися нормально, необхідно скоротити обсяг їжі, що споживається у вечірній час, а пізно ввечері та вночі краще взагалі не перекушувати. Для успішного лікування зовнішньосекреторної недостатності необхідно також виключити вживання алкоголю та куріння.
Раціон хворого повинен складатися відповідно до рекомендацій лікаря, а йому в свою чергу необхідно повністю контролювати дієту пацієнта. Так скорочення споживання жирної та тваринної їжі має на увазі паралельне збільшення обсягів рослинних продуктів у повсякденному меню, так до раціону варто обов'язково включати свіжі овочі та фрукти. Якщо такі зміни погіршують проблему надмірного газоутворення, на користь можуть прийти висівки.
Лікарське лікування
Медикаментозна терапія зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози має на увазі насамперед прийом ліків, спрямованих на полегшення діяльності даного органу або на повну його заміну (у плані вироблення ферментів). При цьому лікарі зазвичай призначають ферментні ліки, такі як лікарський препарат Креон, Панкреатин, Мезим (інструкція, застосування кожного засобу є на сайті). Найчастіше такі засоби виписують для систематичного прийому – з кожною трапезою і вони ефективно попереджають порушення травлення. Кількість таблеток чи капсул прийом може варіюватися від однієї і чотирьох, що залежить від обсягів порції та її складу. Найчастіше збільшувати кількість ферментів доводиться при споживанні страв, багатих на жири. Варто зазначити, що прийом вуглеводної їжі дозволяє зменшити потребу пацієнта у травних ферментах.
Лікарі також можуть виписати хворим блокатори протонового насоса, наприклад, Омепразол, Пантопразол, Ланзопразол, Езомепразол та ін. Такі ліки сприятливо позначаються на діяльності ферментів, створюючи лужну реакцію у верхніх відділах ШКТ.
Правильно призначене лікування дозволяє досить швидко нормалізувати здоров'я хворого. Проведення лабораторного дослідження у своїй показує нормалізацію показників калу пацієнта. На жаль, зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози найчастіше не піддається лікуванню, але правильний спосіб життя, грамотне харчування та адекватні препарати дозволяють хворим нормально почуватися.
Народні рецепти
Для поліпшення діяльності підшлункової залози можуть застосовуватися різні трави та підручні засоби. Доцільність їх використання необхідно обговорити з лікарем.
Такий чудовий ефект дає вівсяне молоко, рецепт приготування якого дуже простий. Щоб приготувати такий засіб, підготуйте сто грам неочищених зерен, промийте їх на друшляку, залийте півтора літрами води в емальованій ємності. Доведіть суміш до кипіння та проваріть протягом сорока хвилин. Після цього роздавіть овес прямо в каструлі і доваріть ліки ще двадцять хвилин. Остудіть готовий відвар і процідіть через марлю.
Отриману білу рідину приймайте по сто мілілітрів тричі-чотири рази на день незадовго до трапези. Зберігати такі ліки потрібно виключно в холодильнику не більше двох днів.
У міру прогресування запального процесу в підшлунковій залозі у пацієнтів із хронічним панкреатитом відбувається поступове заміщення залізистої (секреторної) тканини органу сполучної або рубцевої. Як результат, у підшлунковій залозі зменшується чисельність секреторних (ацинарних) клітин, які у фізіологічних умовах у відповідь на надходження їжі у просвіт дванадцятипалої кишки виділяють у кишечник багатий травними ферментамита лугом секрет (панкреатичний сік).
Він містить весь спектр ферментів, здатних перетравлювати білки, жири, вуглеводи, але тільки ліпаза, фермент, що забезпечує при жовчі розщеплення жиру до жирних кислот і мил, в травному тракті не має значних «дублерів». А тому в умовах зниження чисельності секреторних клітин більш вірогідною стає ситуація, коли кількість соку, що виділився в просвіт дванадцятипалої кишки, виявиться недостатнім для процесу перетравлення і подальшого всмоктування, насамперед жирів і жиророзчинних вітамінів, а потім білків, вуглеводів.
Цей стан фахівці називають зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози. Подальше прогресування запально-рубцевих змін підшлункової залози може призвести до приєднання порушень ендокринної функції органу з розвитком цукрового діабету.
Клінічні прояви
Найбільш типовим проявом зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози є погана переносимість жирної їжі, особливо смаженої та копченої. Як наслідок, поява після її споживання почуття тяжкості в животі та рясного кашкоподібного «жирного» стільця, так звана панкреатична стеаторея (виділення з калом жиру). Частота випорожнень зазвичай не перевищує 3-6 разів на добу. Досить простим і легко визначеним критерієм підвищеної жирності калу є його здатність залишати сліди на унітазі, які погано змиваються водою.
Можлива поява здуття живота та колікоподібного болю в ньому. Обмеження прийому жирної їжі, прийом травних ферментів (див. нижче) сприяє зниженню зазначених ознак і навіть їх зникненню.
Проявами дефіциту жиророзчинних вітамінів в організмі можуть бути болі в кістках, підвищена їх ламкість і схильність до судомних скорочень м'язів (гіповітаміноз D), порушення в системі згортання крові у вигляді кровоточивості (гіповітаміноз К), розлади сутінкового зору, або куряча сліпота, підвищення сухості шкіри (гіповітаміноз А), схильність до інфекцій, зниження лібідо, потенції (гіповітаміноз Е).
Блідість шкірних покривів, задишка, прискорене серцебиття, швидка стомлюваність, зниження працездатності та інші ознаки В12-дефіцитної анемії можуть спостерігатися внаслідок порушення засвоєння відповідного вітаміну, що надходить з їжею, через брак панкреатичних протеаз (ферментів, що розщеплюють білки). Зниження маси тіла, як наслідок недостатнього надходження поживних речовин, свідчить про виражену зовнішньосекреторну недостатність підшлункової залози.
Діагностика
Простим, але досить інформативним методом діагностики зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози є клінічний аналіз калу або копрограма. До характерних для панкреатичної стеатореї ознак відносяться наявність в аналізі калу великої кількостікрапель нейтрального (неперетравленого) жиру. При більш тяжкій зовнішньосекреторній недостатності підшлункової залози в калі також будуть виявлятися в надмірній кількості крохмальні зерна (порушення перетравлення вуглеводів, або амілорея) та/або неперетравлені м'язові волокна (порушення перетравлення білків, або креаторея).
Додатковими критеріями, що підтверджують зовнішньосекреторну недостатність підшлункової залози, є збільшення маси калових мас, що виділяються за добу (поліфекалію), та підвищення кількості жиру в них (більше 7 г, а частіше більше 20 г). З сучасних методівдіагностики зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози заслуговують на увагу визначення в калі еластази (одного з ферментів, що розщеплюють відповідні волокна), а також тест на тріолеїн абсорбцію. Перший дуже специфічний щодо оцінки секреторної активності підшлункової залози, а другий – щодо стеатореї.
Лікування
Невід'ємним компонентом лікування проявів зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози є корекція режиму та раціону харчування. Серед основних складових дієтичних та режимних рекомендацій:
- часте (інтервали не більше 4 годин) дробове (невеликими) порціями харчування
- уникати надлишкового прийому їжі, особливо у вечірній та нічний час
- обмеження споживання жирів, насамперед тварин, що зазнали термічної обробки (смаження, копчення)
- повна відмова від алкоголю
Що стосується конкретних харчових продуктів, їх склад досить індивідуальний і підбирається разом пацієнтом і лікарем, нерідко емпірично. Враховуючи важливу роль харчування в корекції проявів зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози, пацієнт усі питання, що стосуються розширення харчового раціону та/або зміни режиму, повинен попередньо узгодити зі своїм лікарем.
У разі обмеження надходження у організм жирної і, нерідко, білкової їжі у забезпеченні пацієнта енергією першому плані виходять вуглеводи. Звичайно ж, перевага повинна надаватися не рафінованим вуглеводам (солодкості), а овочам, фруктам та злаковим, як основним природним джерелам не тільки рослинної клітковини, а й найважливіших вітамінів, мікроелементів. Однак не всі пацієнти із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози однаково добре переносять рослинну їжу. У частини пацієнтів на тлі прийому таких корисних та потрібних продуктів, як квасоля, горох, різні видикапусти, баклажани, вироби з борошна злакових грубого помелу та ін.
Можливою альтернативою їм може стати регулярне споживання в їжу виробів, що містять високоякісні збагачені вітамінно-мінеральним комплексом ферментовані пшеничні висівки «Рекіцен-РД». Їх використання у раціоні харчування пацієнтів із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози не лише забезпечить надходження в організм достатньої кількості енергії, а й дозволить вирішити проблему подолання дефіциту вітамінів та мікронутрієнтів. Крім того, такі продукти здатні «розвантажити» підшлункову залозу, що позитивно вплине на її функціональну активність.
Ключовими лікарськими препаратами при лікуванні зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози є травні ферменти (панкреатин, мезим-форте, панзинорм-форте, креон та ін.). Між собою вони різняться лише кількістю ліпази, що міститься в них, і додатковими інгредієнтами (ферментами шлунка).
Ці препарати слід приймати під час їжі. Кількість таблеток або капсул прийом може широко варіювати від 1 до 3-4, залежно від обсягу і складу їжі. Найбільшою мірою ферментні препарати показані прийому їжі, багатої жирами, меншою мірою білками.
Акцент на споживанні вуглеводної їжі знижує потребу в травних ферментах, оскільки значущість підшлункової залози в їхньому перетравленні значно менша, ніж білків і тим більше жирів. Для підвищення перетравної здатності травних ферментів вони приймаються з блокаторами протонового насоса (омепразол, пантопразолом, ланзопразол, рабепразол, езомепразол), які створюють лужну реакцію у верхніх відділах травного тракту, сприяючи тим самим дії ферментів.
Простим критерієм усунення проявів зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози травними ферментами є зникнення проносу та нормалізація маси тіла, а також зникнення панкреатичної стеатореї за даними клінічного аналізу калу та зниження (нормалізації – менше 7 г) вмісту жиру в калі за добу.
