≡×МЕНЮ

• Кесарів розтин
• Календар щеплень
• Аналізи крові
• Післяпологовий період
• Підготовка до пологів

Методи об'єктивного дослідження. Об'єктивні методи дослідження хворих, план обстеження хворого пацієнта

Методи обстеження у клініці внутрішніх хвороб

1. Загальний план дослідження пацієнта (схема Гіппократа).

2. Суб'єктивне обстеження та його роль.

3. Оцінка загального стану пацієнта.

4. Об'єктивне обстеження: огляд, пальпація, перкусія, аускультація.

5. Додаткові способи обстеження.

Методи обстеженняхворих поділяються на 2 великі групи: суб'єктивніі об'єктивні.

При суб'єктивномуобстеженні вся інформація походить від хворого під час його опитування, тобто. збиранні анамнезу.

Об'єктивнеобстеження – це отримання за допомогою основних та додаткових методів дослідження.

Основні методи – загальний та місцевий (локальний) огляд, обмацування (пальпація), вистукування (перкусія), вислуховування (аускультація).

До додаткових (допоміжних) методів належать: лабораторні та інструментальні методи.

Суб'єктивне обстеження.

Метод розпитування – збирання анамнезу:

1/ паспортна частина;

2/ скарги;

3/ історія захворювання;

4/ історія життя.

Паспортна частина: П.І.Б., вік, стать, освіта, професія, посада, місце роботи, домашня адреса, дата надходження, назва установи, яка направила хворого.

Скарги: виділити основні та супутні Правильно буде поставити перше запитання: «Що Вас найбільше непокоїть?» або «Що Вас найбільше непокоїло при вступі до лікарні?» Потім: деталізація скарг (наприклад, "кашель"). Наступне питання: "А що Вас ще турбує?"

Однією з обов'язкових вимог при зборі анамнезу є активне виявлення скарг, коли задаються уточнюючі питання-підказки щодо інших органів.

Історія захворювання (анамнез захворювання) відбиває початок захворювання та її розвиток до нашого часу. Доречне правильне запитання: «Коли вперше в житті та за яких обставин у Вас виникли напади загрудинного болю?» - якщо перед вами хворий із проявами стенокардії. Потім, ставлячи питання, необхідно змусити хворого згадати всю хронологію захворювання: лікування, загострення, госпіталізації, чергове погіршення самопочуття і т.д.

Історія життя (анамнез життя): необхідно встановити фактори довкілля(побутові, соціальні, економічні, спадкові), які могли сприяти виникненню та розвитку захворювання. Дитинство, молодість; умови праці, побуту, житлові умови, харчування, сімейний анамнез, спадковість, перенесені супутні захворювання, шкідливі звички.

Алергологічний та лікарський анамнез.

Об'єктивне обстеженняхворих включає основні методи та допоміжні (додаткові).

Основні методи об'єктивного обстеження хворих: огляд, пальпація, перкусія, аускультація.

1. Огляд: виділяють загальний та місцевий (локальний)

Послідовність загального огляду:

1/ загальний стан;

2/ стан свідомості;

3/ становище хворого, хода, постава;

4/ статура та конституція;

5/вираз обличчя, огляд голови та шиї;

6/ огляд шкіри та видимих ​​слизових оболонок;

7/ характер волосся, нігтів;

8/ розвиток підшкірно-жирового шару; наявність набряків;

9/стан лімфовузлів;

10/ оцінка стану м'язів, кісток, суглобів.

1/ Загальний станможе бути:

Вкрай важке;

Тяжке;

Середній тяжкості;

Задовільне.

Повне уявлення про стан хворого виникає після оцінки свідомості, положення хворого в ліжку, докладного огляду по системах та становлення ступеня порушення функції внутрішніх органів.

2/ Свідомістьможе бути ясне, оглушення, сопор, кома:

Ясне - адекватно реагує на оточення;

Оглушення - відповіді уповільнені, але правильні;

Сопор - відсутність словесного контакту, але життєві функції та рефлекси збережені, на біль відповідає захисними рухами;

Кома – повне виключення свідомості, відсутність реакцію будь-які зовнішні подразники.

3/ Положення хворого:

а/ активне – сам змінює становище у ліжку;

б/ пасивне – неспроможна самостійно змінити становище;

в/ вимушене – при якому полегшуються страждання (наприклад, при серцевій недостатності хворий сидить із опущеними ногами, відкинувши голову назад;

г/ активне у ліжку – у хворих при переломах нижніх кінцівок зі скелетним витягненням.

Хода в нормі тверда, впевнена, рухи вільні.

Постава правильна: хворий тримає голову прямо, прямо сидить і стоїть, розміри окремих частин тіла (голова, тулуб, кінцівки) пропорційні. Відсутня деформація хребта, грудної клітки та інших частин тіла.

4/ Статура: зріст, вага, форма тіла, розвиток м'язів, ступінь вгодованості, будова скелета, пропорційність або гармонійність фізичного розвитку.

Зростання понад 190 см – гігантизм.

Зростання менше 100 см – карликовість.

Оцінка фізичного розвитку за спеціальними оціночними таблицями (низьке, нижче середнє, середнє, вище середнє, високе).

Конституція- 3 типи:

Астенічний тип (переважають поздовжні розміри);

Гіперстенічний тип (переважають поперечні розміри);

Нормостенічний тип (середнє значення).

5/Вираз обличчя– це дзеркало душевного та фізичного стану. При деяких захворюваннях вираз обличчя є важливою діагностичною ознакою. Наприклад, при базедової хвороби (при захворюваннях щитовидної залози, збільшенні її функції) - виражена витрішкуватість (екзофтальм). При захворюваннях нирок – обличчя бліде, одутле, «мішки під очима».

6/ Огляд шкіри та слизових- Колір, наявність висипу, рубців, гребінців, лущень, виразок.

Різновиди кольору шкіри: блідість, почервоніння (гіперемія), синюшність (ціаноз), жовтушність, землистий відтінок, вітіго (або білі плями).

Висипання на шкірі може бути ознакою інфекційного або алергічного захворювання.

7/ Нігті- В нормі гладкі, рожеві.

8/ Розвиток підшкірно-жирового шаруможе бути нормальним, підвищеним або зниженим (товщина шкірної складки по зовнішньому краю прямої лінії живота лише на рівні пупка = 2 див – гаразд).

Індекс маси тіла = маса тіла (кг): квадрат зросту (м 2). N = 18,5-24,9. Окружність талії в нормі рівна у чоловіків 94 см, у жінок 80 см.

Набряки: патологічне скупчення рідини у м'яких тканинах, органах та порожнинах. Наприклад: набрякова кінцівка збільшена обсягом, контури її згладжені, шкіра розтягнута і блищить; при натисканні великим пальцем утворюється ямка.

9/ Лімфовузлиу нормі не пальпуються. Збільшення лімфовузлів буває системним (генералізованим) або обмеженим (регіонарним). Генералізоване збільшення лімфовузлів буває при захворюваннях крові, регіонарне – при місцевих (локальних) запальних процесах.

Пальпацію лімфовузлів проводять пальцями всього пензля, притискаючи їх до кісток. Її здійснюють у певній послідовності: підщелепні, підборіддя, передні та задні привушні, потиличні, передні та задні шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні.

10/ М'язів- тонус (атрофія, гіпертрофія).

Хребетмає 4 фізіологічні вигини:

Шийний лордоз – опуклість уперед;

Грудний кіфоз – опуклість назад;

Поперековий лордоз – опуклість уперед;

В області крижів і куприка – опуклість назад.

Горб- Це патологічний кіфоз.

Сколіоз- Викривлення хребта убік.

Кіфосколіоз- Комбіноване ураження (назад і в бік).

При огляді кісткової системи необхідно звертати увагу на їхню форму (викривлення, деформація), на поверхню, болючість.

Під час обстеження суглобів: форма (конфігурація) суглобів; обсяг активних та пасивних рухів, наявність у них випоту, колір шкіри над ними, температура шкіри над суглобом.

Температура тіла у нормі 36-36,9 про С.

Вимірюють температуру ртутним термометром у пахвовій області протягом 10 хвилин (іноді у прямій кишці – ректально, де вона на 1 про З вище в нормі).

Підвищення температури називають лихоманкою.

За ступенем підвищеннятемператури виділяють:

Субфебрильну - 37,1-38 про;

Помірно підвищену - 38,1-39 про;

Високу – 39,1-40 про З;

Надмірно високу – 40,1-41 про;

Гіперпіретичну – вище 41 про З.

Після загального огляду приступають до пальпації.

Пальпація– спосіб дослідження з допомогою дотику, тобто. обмацування, в результаті тиску і ковзання кінчиків пальців по поверхні органів, що пальпуються.

Правила пальпації:

Положення пальпувальника – праворуч від пацієнта;

Руки мають бути теплі, без гострих нігтів;

Пальпація має проводитися м'яко, не жорстко;

Пальпувати органи черевної порожниниу зв'язку із диханням.

Розрізняють поверхневу, глибоку, ковзну, бімануальну(двома руками) та поштовхоподібнупальпацію.

Методика пальпації окремих органів та систем буде розглянута при вивченні конкретних захворювань.

Поверхнева пальпація: пальпація шкіри для визначення підшкірно-жирового шару, еластичності, взявши її у складку. Пальпація набряків на нижніх кінцівках виконується натисканням пальцем. Наявність ямки свідчить про набряки.

Пальпаторно, злегка стиснувши пальцями шкіру над місцем проходження артерії (променевої, скроневої, сонної), досліджується пульс.

Лімфовузли в нормі не промацуються. За патології вони збільшуються. При пальпації визначають їх розміри, болючість, рухливість, консистенції, спаяність зі шкірою. Найчастіше збільшуються підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахвинні лімфовузли. Пальпувати лімфовузли треба зверху вниз, стоячи спереду і праворуч від пацієнта, двома руками в наступній послідовності: потиличні, привушні, підщелепні, під'язикові, шийні, над-і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні.

Проводячи пальпацію кісток, важливо визначити болючі ділянки, деформацію, крепітацію.

На грудній клітці пальпується верхівковий поштовх. При пальпації верхівкового поштовху долоню правої руки кладуть на область серця в поперечному напрямку (основа долоні – до грудини, а пальцями – у IV, V, VI міжребер'ях).

Пальпацію грудної клітини з метою виявлення болючих точок проводять кінчиками пальців на симетричних ділянках, натискаючи на грудну клітину у певній послідовності зверху вниз.

Пальпація живота починається з поверхневої пальпації. Праву руку зі злегка зігнутими пальцями кладуть на живіт плашмя і обережно обмацують весь живіт, починаючи зліва направо або від здорової ділянки до хворого. У нормі живіт м'який, безболісний.

Глибока пальпаціяпроводиться в наступній послідовності: сигмовидна кишка, сліпа, висхідна, низхідна частини ободової кишки, шлунок, поперечно-ободова кишка, печінка, селезінка, нирки. Для обмацування шлунка та кишечника використовується глибока ковзна пальпація. Шлунок, печінка, нирки обмацують у горизонтальному та вертикальному положенні. Пальпація печінки, селезінки, нирок проводиться двома руками – бімануально.

Орієнтиром для пальпації щитовидної залози є хрящ. Для пальпації бічних часток щитовидної залози великим пальцем відсувають у бік грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, а потім рухом зверху вниз на бічній поверхні гортані визначають бічну частку щитовидної залози.

Перкусія- Метод вистукування.

При вистукуванні підлягають тканини та органи приходять у коливальні рухи, які передаються навколишнім тканинам, повітрі та сприймаються вухом як специфічні звуки. Вони різняться по гучності (силі), частоті (висоти), відтінку, тривалості.

При перкусії щільних, позбавлених повітря органів (серце, печінка, селезінка, нирки, кістки, м'язи) перкуторний звук високий, тихий і короткий.

При перкусії «повітряних» органів (легкі, шлунок, кишечник) – звуки будуть низькими, гучними та тривалими.

Основні звуки, отримані при перкусії:

Легеневий – над усією поверхнею легень;

Тупий – над усіма безповітряними, щільними органами та тканинами (печінка, селезінка, м'язи, кістки, абсолютна серцева тупість);

Притуплений – де край легені нашарується на безповітряні органи; відносна серцева та печінкова тупості;

Тимпанічний (барабанний) – над порожнинними органами, заповненими повітрям чи газами (шлунок, кишечник).

Класифікація перкусії.

За методикою проведенняперкусія буває:

Безпосередня, за якої палець безпосередньо вдаряє по тілу людини (застосовується рідко);

Середня – пальце-пальцева перкусія, тобто. удари пальцем на пальці - застосовується в даний час у всьому світі.

За силою перкуторного звуку:

Гучна (сильна, глибока);

Тиха (слабка, поверхнева);

Тиша (гранична, порогова).

За метою проведення:

Топографічна (для визначення меж органу);

Порівняльна (порівняння звуків над симетричними ділянками тіла).

Правила проведення перкусії:

Становище хворого має бути зручним, ненапруженим, краще сидячи або стоячи;

У приміщенні має бути тепло та тихо;

Медик повинен бути праворуч від хворого;

Третій палець лівої кисті (палець-плесиметр) щільно, без здавлення притискається на всьому протязі до перкутованої поверхні; сусідні пальці повинні бути дещо розставлені убік і також щільно притиснуті до шкіри;

Третій палець правої кисті (палець-молоточок) дещо зігнутий, щоб нігтьова фаланга вдаряла строго перпендикулярно до середньої фаланги пальця-плесиметра. По одному місцю роблять 2-3 удари. Пензлик з пальцем-молоточком під час удару повинен вільно виконувати рухи тільки в променево-зап'ястковому суглобі.

Сила перкуторного удару залежить від мети перкусії (глибока, поверхнева, тиша).

При топографічної перкусії палець-плесиметр встановлюється паралельно передбачуваної межі органу. Перкусію ведуть від органу з більш ясним звуком до органу з тупим або притупленим звуком. Позначку кордонів роблять по краю плессиметра, зверненому до зони чіткішого звуку.

Порівняльну перкусію проводять строго на симетричних ділянках легень хворого.

У нормі над усіма легеневими полями перкуторно визначається ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія застосовується визначення меж легких.

При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень праворуч і ліворуч у нормі визначається однаковий ясний легеневий звук.

Мета перкусії серця – виявлення меж відносної (прикритої легкими) та абсолютної (не прикритої легкими) серцевої тупості.

Печінка при перкусії дає тупий звук.

Вимірювання меж печінки проводиться у разі методу М.Г.Курлова. Для цього перкуторно визначають 5 точок Курлова та вимірюють відстань між ними.

Об'єктивне дослідження може виявити структурні зміни (розширення серця, збільшення печінки, набряки тощо), а також функціональні порушення (підвищення артеріального тиску, температури тіла тощо).

Етапи обстеження хворого пацієнта

При обстеженні пацієнта доцільно дотримуватися наступної схеми:

І етап – обстеження з використанням основних методів:

1. розпитування (суб'єктивне дослідження);
2. об'єктивне дослідження (загальний та місцевий огляд, пальпація, перкусія, аускультація);
3. обґрунтування попереднього діагнозу;

II етап – обстеження з використанням додаткових методів, необхідних для підтвердження діагнозу та диференціальної діагностики:

1. складання плану лабораторних та інструментальних досліджень, консультацій спеціалістів;
2. обґрунтування та формулювання розгорнутого остаточного діагнозу (основне захворювання, його ускладнення та супутні хвороби).

Обстеження хворого з використанням основних методів проводиться у всіх випадках огляду (первинного чи повторного). Тільки після застосування основних методів дослідження лікар вирішує питання, які з додаткових методів (лабораторних та інструментальних) необхідні для уточнення діагнозу у цій клінічній ситуації. У ряді випадків (посів крові на стерильність, дані біопсії та ін) додаткові методи дослідження мають вирішальне значення для діагностики.

Основні методи дослідження хворого пацієнта

Розпитування

Розпитування (interrogate) - метод дослідження, заснований на аналізі та оцінці переживань та відчуттів пацієнта, а також на його спогадах про захворювання та життя. Розпитування проводиться за певною схемою та правилами.

Загальна схема розпитування включає:

1. паспортні дані;
2. аналіз скарг пацієнта;
3. анамнез захворювання;
4. анамнез життя.

Аналіз скарг передбачає виділення їх основних і додаткових. Основні скарги вказують на локалізацію патологічного процесу, а додаткові – на його тяжкість.

Основна вимога при зборі анамнезу захворювання – розкрити динаміку патологічного процесу від початку захворювання до надходження пацієнта до клініки. Отже, анамнез захворювання включає три основні, хронологічно пов'язані розділи:

1. початок;
2. результати проведення лабораторно-інструментальних досліджень;
3. попереднє лікування.

Анамнез життя включає п'ять розділів:

1. фізичний та інтелектуальний розвиток пацієнта (з виділенням шкідливих звичок та перенесених захворювань);
2. матеріально-побутові умови його життя;
3. експертно-трудовий анамнез;
4. алергологічний анамнез;
5. спадковий анамнез.

Характерні симптоми(патогномонічні, вирішальні) властиві тільки даному захворюваннюі не зустрічаються за інших форм. Так, наприклад, пресистолічний шум спостерігається тільки при мітральному стенозі, знаходження плазмодіїв малярії в крові та мікобактерій туберкульозу в харкотинні абсолютно патогномонічно для цих захворювань. Однак слід пам'ятати, що ізольовані характерних симптомівіснує в патології не так багато; Нерідко вони виділяються не відразу, а лише у певній фазі захворювання. Тому діагноз, зазвичай, ставлять виходячи з зіставлення всіх симптомів.

Об'єктивне обстеження хворого необхідно розпочинати із загального огляду.

Потім переходять до вивчення внутрішніх органів.

Огляд (inspectio)

При огляді визначається загальний вигляд хворого та загальний стан – задовільний, середньої тяжкості, тяжкий та дуже тяжкий.

Становище хворого.Якщо хворий перебуває в ліжку, але може самостійно повернутись, сісти, підвестися, - таке положення називається активним.

Дуже слабкі або хворі, що перебувають у несвідомому стані, зазвичай нерухомо лежать у ліжку і без сторонньої допомоги не можуть змінити свого становища; такий стан називається пасивним становищем. При деяких захворюваннях хворі почуваються більш-менш стерпно лише у певному, вимушеному положенні. Наприклад, при тяжкому захворюванні серця хворий внаслідок задишки нерідко змушений приймати сидяче становище зі звішеними з ліжка ногами (ортопное). При випоті перикардиті хворі сидять, нахилившись вперед; у деяких осіб, які страждають на виразкову хворобу шлунка, біль полегшується при колінно-ліктьовому положенні тіла.

Стан свідомості. Спостерігаються різні ступені розладу свідомості.

Кома-повна втрата свідомості, пов'язана з ураженням життєво важливих центрів головного мозку. При комі спостерігається розслаблення м'язів, втрата чутливості та рефлексів, відсутні реакції на будь-які подразники – больові, світлові, звукові. Кома зустрічається при крововиливах у мозок, цукровому діабеті, тяжких ураженнях печінки, хронічному нефриті, отруєннях.

Сопор - стан сплячки. Якщо хворого голосним вигуком або гальмуванням вивести з цього стану, він може відповідати на запитання, а потім знову впадає у глибокий сон.

Ступор - стан оглушення, коли хворий погано орієнтується у навколишній обстановці, відповідає питання в'януло і із запізненням.

Поруч із пригніченням спостерігаються розлади свідомості, основу яких лежить порушення центральної нервової системи. До них відносяться марення, галюцинації, що зустрічаються при високій температурітіла у разі інфекційних захворювань, крупозної пневмонії, висипного тифу та ін.

Вираз обличчя.За виразом особи можна судити про внутрішній стан хворого. Особливий вираз обличчя спостерігається у лихоманливих хворих (febris): почервоніння щік, вологий блиск очей, збудження. При важких захворюваннях черевної порожнини, що супроводжуються гострим запаленням очеревини, при дуже сильному проносі вираз обличчя у хворого різко змінюється: очі западають, ніс загострюється, шкіра обличчя стає в'ялою, блідою, із синюваним відтінком, покривається холодним потом. Цей вираз уперше було описано Гіппократом і називається (fades Hyppocratica).

Загальна будова тіла. Конституційні тіни (за М. В. Чорноруцьким). За загальним виглядом хворого можна будувати висновки про будову тіла та розвитку скелета. Розрізняють людей високих, низьких та середнього зростання. У середньому зріст чоловіків коливається від 160 до 180 см, жінок-від 150 до 160 см. Зростання вище 190 см вважається гігантським, нижче 140 см для чоловіків та 130 см для жінок – карликовим.

За будовою тіла розрізняють три основні конституційні типи людей: астеніків, гіперстеніків і нормостеників. Нормостенічний, середній тип характеризується пропорційністю в будові тіла. Це люди з помірно розвиненою підшкірно-жировою клітковиною, міцною мускулатурою, конусоподібною. грудною кліткоюпрямим епігастральним кутом (кут сходження нижніх країв ребер у мечоподібного відростка) Довжина рук, ніг та шиї у нормостеників відповідає розмірам тулуба. Характерною рисоюЛюдей астенічного типу є переважання поздовжніх розмірів над поперечними. Підшкірно-жирова клітковина та м'язова система розвинені слабо. Шкіра тонка, суха та бліда. Грудна клітка вузька та плоска, ребра спрямовані косо, епігастральний кут гострий, лопатки відстають від грудної клітки. Шия, руки та ноги довгі.

В осіб гіперстенічного типу, навпаки, підкреслено поперечні розміри. Вони відрізняються значним розвитком підшкірно-жирової клітковини та потужною мускулатурою. Грудна клітка коротка, широка, напрямок ребер горизонтальний, епігастральний кут тупий. Живіт повний, шия, руки та ноги короткі.

Зазначені конституційні типи розрізняються за функціональними ознаками. У гіперстеніків уповільнений обмін речовин, вони схильні до відкладення жирової тканини, обмінних порушень. У астеніків активно протікають процеси обміну, вони не накопичують навіть нормальних кількостей жирової тканини. Астеніки частіше хворіють на туберкульоз. Були спроби з статури визначити психічні особливості людини (характер, темперамент) і навіть схильність до певних психічних захворювань (шизофренії, епілепсії та ін.). І. П. Павлов був противником подібних визначень і переконливо показав, що головним критерієм, що визначає фізіологічні властивості організму, є функціональний стан центральної нервової системи та насамперед її вищого відділу – кори головного мозку.

Стан харчування.Стан харчування визначається розвитку підшкірно-жирового шару і мускулатури (у здорових людей нормального харчування товщина шкірної складки на животі близько 1 см).

При нормальному співвідношенні ваги та зростання вага в кілограмах приблизно дорівнює зростанню в сантиметрах мінус 100 з поправкою на конституційний тип (гіперстеніки – плюс 10%, астеніки – мінус 10%).

Стан зниженого харчування, або виснаження найчастіше буває викликане недостатнім введенням їжі в організм (відсутність апетиту, звуження стравоходу, блювання), поганим засвоєнням їжі, наприклад, при запаленні тонкого кишечника; підвищеною витратою енергії (посилена функція щитовидної залози – гіпертиреоз, лихоманка) або порушенням обміну речовин.

Шкіра та видимі слизові оболонки.Огляд шкіри і слизових оболонок виявляє зміну забарвлення, пігментацію, висип, лущення, крововиливу, рубці, розчісування, пролежні і т. д. Блідість шкірних покривів і слизових оболонок може бути пов'язана з крововтратами гострого і хронічного характеру (виразкова хвороба). Блідість спостерігається також при анемії, непритомному стані. Тимчасова блідість шкіри може виникнути при спазмі шкірних судин під час ознобу, при грудній жабі, охолодженні, переляку.

Ненормальна почервоніння шкіри залежить головним чином розширення і переповнення кров'ю дрібних судин шкіри. Це спостерігається при психічному збудженні. У деяких людей почуття сорому супроводжується появою червоних плям на обличчі, шиї та грудях.

Вузлик (papula), горбок (tuberculum) представляють скупчення клітин, що легко промацуються, в шкірі. Ці утворення зустрічаються іноді при ревматизмі: на кінцівках з'являються злегка болючі горбики завбільшки з вишню, покриті почервонілою шкірою (erytema по-dosym).

Шкірні крововиливи зустрічаються при забоях, інфекційних і токсичних ураженнях дрібних судин, авітаміноз.

Вологість шкіри. Вологість шкіри залежить від відокремлення поту. Надмірна сухість шкіри говорить про збіднення організму водою (наприклад, при рясних проносах, цукровому та нецукровому сечовину), порушенні її харчування, загальному виснаженні, мікседемі.

Посилене потовиділення та підвищена вологість шкіри спостерігаються при ревматизмі, туберкульозі, базедовій хворобі, у разі прийому жарознижувальних засобів, наприклад, аспірину.

Тургор шкіри. Під тургором шкіри слід розуміти її напругу. Ця властивість шкіри визначається в основному обмацуванням, навіщо двома пальцями слід взяти шкіру в складку і потім відпустити її. Складання при нормальному тургорі швидко розправляється. Тургор шкіри залежить від вмісту в ній внутрішньоклітинної рідини, крові, лімфи та ступеня розвитку підшкірножирової клітковини.

Клінічне значення має знижений тургор, який відзначається при різкому схудненні (кахексія), великій втраті рідини (пронос, стеноз воротаря або стравоходу). При зниженому тургорі шкіри складка, взята на животі чи тильній поверхні кисті, довго не розправляється.

Стан волосся та нігтів. Відсутність або мізерність волосяного покриву на лобку і в пахвах вказує на знижену функцію статевих залоз. Надмірне зростання волосся та розташування їх у областях, вільних від волосяного покриву, свідчить про деякі ендокринні розлади. Випадання волосся та його ламкість відзначаються при базедової хвороби, гніздове випадання волосся на голові-при сифілісі. Раннє облисіння може зустрічатися як сімейна особливість і в такому разі не має діагностичного значення.

Ломкість та розшаровування нігтів спостерігаються при порушенні вітамінного обміну. Нігті при грибкових ураженнях (епідермофітія, трихофітія) стають тьмяними, потовщеними і кришаться.

Дослідження лімфатичної, м'язової та кісткової систем. Ступінь збільшення, консистенцію, рухливість та болючість лімфатичних вузлів визначають шляхом огляду та пальпації. Збільшення лімфатичних вузлів може бути регіонарним (місцевим) або має системний характер. Реактивне збільшення лімфатичних вузлів розвивається за наявності вогнища інфекції в процесі лімфовідтоку. Наприклад, підщелепні та шийні вузли збільшуються при ангіні, стоматитах. Множинне збільшення лімфатичних вузлів відзначається при лімфаденозі, лімфогранулематозі, туберкульозі. Щільні, горбисті, безболісні, спаяні зі шкірою лімфатичні вузли пальпуються при метастазах раку. Почервоніння шкіри в області лімфатичних вузлів, їх флюктуація (зиблення) зустрічаються при запальних процесах у них, при їх гнійному розплавленні. Пальпація таких вузлів болісна.

При огляді м'язів визначають ступінь їх розвитку, а також паралічі та атрофії, болі.

В організмі здорової людининавіть розслаблені м'язи завжди перебувають у стані деякої напруги. Цей стан називається тонусом м'язів. Зниження або посилення м'язового тонусу спостерігається при низці захворювань центральної нервової системи (паралічі, неврити, поліомієліт).

При дослідженні кісток та суглобів слід звернути увагу на такі симптоми, як біль, потовщення, узури, деформації, припухлість суглобів, а також обсяг рухів.

Методика об'єктивного дослідження органів та систем докладно описана у розділах приватної патології. Тут наводяться лише загальні відомості.

Обмацування (пальпація)

Пальпація одна із важливих методів об'єктивного обстеження хворого. Пальпація дозволяє встановити фізичні властивості обстежуваної області тіла, її температуру, болючість, еластичність, ущільнення тканин, межі органів тощо. буд. Методика пальпації різна залежно від досліджуваної області, тому дані пальпації при захворюваннях різних органів викладено у відповідних розділах. Пальпувати хворого потрібно чистими та теплими руками.

Вистукування (перкусія)

Перкусія як метод дослідження була введена в медицину в 1761 Ауенбругером і широко використовується в даний час. Перкусія може здійснюватися безпосередньо м'якоттю вказівного пальця по досліджуваному ділянці, але краще робити її пальцем на пальці.

Техніка вистукування:

1. Плесиметр (палець лівої руки) повинен щільно належати до ділянки тіла.
2. Молоточок (середній палець правої руки) повинен завдавати ударів, перпендикулярних до пальця-плесиметра.
3. Удари пальця-молоточка мають бути середньої сили, уривчасті; вони наносяться всім пензлем, який при цьому повинен бути розслабленим.

Над тілом у нормі виявляються три основні звуки: ясний, тупий і тимпанічний. Вони у свою чергу характеризуються ступенем гучності та тривалості. Ці властивості звучання різних тканин залежать від кількох причин: еластичних властивостей тканини, утримання повітря в органах та однорідності будови органу.

Ясний звук (гучний, низький та тривалий) виявляється над легенями, які містять еластичну тканину та повітря. Перкуторний звук над м'язами, навпаки, тихий, високий та короткий – тупий (однорідна будова тканини та відсутність повітря).

Над порожніми органами з еластичними стінками (кишечник, шлунок) у нормі виявляється тимпанічний звук. Він може мати різну тональність, бути більш високим або глухим, що залежить від кількості повітря, що міститься, і напруги еластичних стінок органу (наприклад, при великому скупченні газів у кишечнику з'являється гучний високого тону тимпанічний звук).

Аускультація (вислуховування)

Розрізняють посередню аускультацію, коли вона проводиться за допомогою якого-небудь приладу, і безпосередню, коли лікар або фельдшер вислуховує хворого безпосередньо вухом.

Техніка аускультації:

1. Вузький кінець стетоскопа або головка фонендоскопа повинні щільно прилягати до ділянки тіла. Розширений кінець стетоскопа або гумові трубки фонендоскоп також щільно з'єднуються з вушною раковиною досліджуючого.
2. Якщо дихання через ніс вільне, хворий повинен дихати носом, якщо утруднено ротом.
3. Дихання не повинно бути дуже частим і галасливим.

В даний час застосовується переважно аускультація за допомогою стетоскопів або фонендоскопів різного пристрою. Вислуховують горло, легені, аорту та інші великі судини, серце та область живота. Над цими органами переважно прослуховуються тихі звуки - шуми. У нормі над легенями вислуховуються два основні шуми: везикулярний, або легеневий, і ларинго-трахеальний, або бронхіальний.

Везикулярний шум прослуховується на грудній клітці в місці проекції легеневої тканини: у міжлопатковому просторі, над і під ключицями і нижче лопаток. Звук або шум цей проявляється на висоті вдиху і нагадує звук під час промови літери "ф". Він виникає при розправленні альвеол повітрям, що проникає в них із бронхіол.

Ларинго-трахеальний, або бронхіальний шум прослуховується в нормі над трахеєю або у остистого відростка VII шийного хребця. У патологічних випадках бронхіальний шум може прослуховуватися дома, де зазвичай чутний везикулярний шум.

Виникає ларинго-трахеальний шум області голосової щілини під час проходження повітря під час видиху. Це пояснюється тим, що під час видиху голосова щілина звужена. Чим більше звужена голосова щілина або бронх, тим шум довший і вищий за тональністю. Звук бронхіального дихання зазвичай порівнюється з вимовою літери «х», причому під час видиху цей звук грубіший і триваліший, ніж під час вдиху.

Об'єктивне дослідження

Загальний огляд. Стан задовільний. Свідомість ясна. Становище активне. Хода рівна.

Слизова оболонка кон'юнктиви і склер фізіологічного забарвлення. Висипу, тріщин, заїдів немає. Губи фізіологічного фарбування. Слизова оболонка задньої стінки глотки, м'якого і твердого піднебіння гіперемована, мигдалики збільшені до 1-2 ступеня, є поодинокі гнійні пробки, гній знімається шпателем.

Мова суха, обкладена білим нальотом, є відбитки зубів на бічних поверхнях. Щитовидна залоза не пальпується. Запах тіла та видихуваного повітря фізіологічний. Розвиток підшкірно-жирової клітковини підвищеного харчування

Колір шкіри блідий. Висипу, колатерального кровообігу, виразок, пролежнів немає. Тургор тканин та еластичність шкіри дещо знижені. При пальпації покриви помірної вологості. Лімфатичні вузли не пальпуються. Набряків немає.

Кістково-м'язова система. Суглоби нормальної конфігурації, пасивні та активні рухи збережені в повному обсязі, безболісні М'язи при пальпації еластичні, безболісні.

Кістки при пальпації та перкусії безболісні. Порушень розвитку кісткового скелета відсутні.

Органи дихання. Огляд грудної клітки: Форма грудної клітки нормостенічна. Деформацій грудної клітки немає. В акті дихання обидві половини грудної клітки беруть участь симетрично. Частота дихальних рухів 17 хв. Тип дихання грудної, середньої глибини, дихання ритмічне. Об'єктивних ознак задишки немає.

Пальпація: резистентність задовільна, болючості по ходу ребер, міжреберних нервів та м'язів немає. Голосове тремтіння на симетричних ділянках легені проводиться однаково. Тертя плеври пальпаторно не визначається. Межі легень:

При перкусії межі легень у межах норми.

Півмісячний простір Траубе вільний. При порівняльній перкусії вислуховується легеневий звук.

Аускультація: вислуховується тверде дихання. Хрипів, побічних дихальних шумів, крепітації, шуму тертя плеври не виявлено.

Серцево-судинна система. Огляд серцевої області та великих судин: серцевий горб відсутній, обмежених випинань грудної клітки немає. Верхівковий поштовх на око визначається в 5-му міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії. Пульсація сонних, підключичних, скроневих артерій не видно, "танці каротид" немає, епігастральна пульсація на око не визначається. Пульсації шийних вен немає. Є розширення підшкірних вен на грудній клітці та варикозні розширення вен на нижніх кінцівках. Псевдокапілярний пульс Квінке, симптом Альфреда-Мюссе, "черв'ячка" негативні.

Пальпація серцевої області: верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 0,5 см до середини від лівої серединно-ключичної лінії, площею 2 кв. см, середньої сили, середньої амплітуди, ритмічний, систолічний, позитивний. Симптом "котячого муркотіння" негативний. Ретростернальна пульсація аорти не визначається. Пульс однакового наповнення обох руках, ритмічний. Частота пульсу 120 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення та напруги, формою не змінений. Артеріальний тиск 110/80 мм. рт. ст., робоче 130/80 мм. рт. ст.

1. ОГЛЯД ШКІРНИХ ПОКРОВИВ І СЛИЗНИХ ОБОЛОЧОК

а) забарвлення:

бліда внаслідок зниження кількості еритроцитів та гемоглобіну при синдромі анемії. Блідість оцінюють за кольором: 1) кон'юнктиви повік, 2) нігтьового ложа, 3) слизової оболонки рота, 4) долонь. Якщо колір шкірних складок на долонях однаково блідий із навколишньою шкірою долонь, то вміст гемоглобіну мабуть менше 70 г/л;

· бліда із зеленуватим відтінком при ранньому хлорозі;

· Бліда з жовтяничним відтінком (воскоподібна) при В 12 - дефіцитної анемії;

· жовтянична (лимонно-жовта) при гемолітичних анеміях внаслідок розпаду гемоглобіну та підвищення рівня непрямого білірубіну;

· З землисто-сірим відтінком при хронічному лейкозі;

· вишнево-червона при істинній поліцитемії (еритремії) внаслідок збільшення кількості еритроцитів та гемоглобіну.

б) вологістьшкіри при залізодефіцитних анеміях внаслідок трофічних порушень знижується (спостерігається сухість та лущення шкірних покривів).

в) наявність крововиливів.При геморагічних діатезах з'являються плями різних розмірів, величини та форми – від дрібноточкових ( петехій ) до більших ( пурпура, екхімози ) і найбільших ( синці ). Спочатку геморагічні висипання мають червоний колір, потім колір змінюється на вишнево-синій, зелений, жовтий до поступового зникнення. Геморагічні плями при натисканні на них не зникають і не бліднуть.

ОГЛЯД ПРИДАТКІВ ШКІРИ. При залізодефіцитній анемії внаслідок порушення трофіки волосся стає ламким, січеться, рано сивіє і випадає. Нігті витончуються, втрачають блиск, утворюється їх поперечна смугастість, ламкість, потім вони стають увігнутими (койлоніхії).

ПІДКІРНА КЛІТЧАТКА. Недостатність її розвитку й у багатьох захворювань крові, особливо хронічних лейкозів. Надмірність її розвитку спостерігається при B 12 дефіцитної анемії.

2. ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ

При огляді іноді можна виявити збільшення лімфатичних вузлів на шиї, в підключичній, пахвовій, пахвинних областях, рідше в інших місцях. Це може спостерігатися при гемобластозах (лейкози, лімфогранулематоз, лімфосаркома), туберкульозі, метастазах у лімфатичні вузли злоякісних пухлин.

При пальпації лімфовузлів слід дотримуватися прийнятої послідовності. Необхідно звернути увагу на величину вузлів, консистенцію, болючість, форму, рухливість, спаяність один з одним та з навколишніми тканинами (див. частину І). Для захворювань системи кровотворення характерні такі зміни:

§ при лімфолейкозі ─ системне, множинне ураження лімфатичних вузлів. Вони еластично-тестуватий консистенції, розпливчасті, так що створюється враження набряклості навколо них, безболісні, не спаяні між собою та шкірою;

§ при більшості інших захворювань ─ гематосаркомах (лімфосаркомі, лімфогранулематозі), туберкульозному лімфаденіті ─ лімфовузли завжди щільні, а при запаленні ще й болючі;

§ для лімфогранулематозу характерна множинність та системність ураження. Лімфатичні вузли дуже щільні, швидко спаюються між собою та оточуючими тканинами, утворюючи щільні конгломерати, що іноді досягають розмірів 15-20 см у діаметрі;

§ при туберкульозі лімфатичні вузли гладкі, рухливі, вільно лежать у навколишніх тканинах. З часом вони стають дуже щільними, малорухливими, зливаються в пакети («картопля в мішку»), потім нагноюються, розкриваються назовні, утворюючи нориці, що гояться нерухомими рубцями;

§ при лімфаденіті - місцевому реактивному збільшенні лімфатичних вузлів, пов'язаному з наявністю інфекції по ходу лімфотоку - лімфовузли гладкі, еластичної консистенції, рухливі, не спаяні один з одним і зі шкірою. Болючість і почервоніння шкіри з них вказують на гостре запалення у яких;

§ при метастазах раку ─ локальне збільшення лімфатичних вузлів. Так, при метастазах раку шлунка виявляється у лівій надключичній ділянці «Вірховська» заліза, при раку молочної залози ─ збільшення пахвових лімфовузлів та ін.

3. КІСТКА СИСТЕМА

Пальпація плоских кісток і епіфізів трубчастих кісток, а також постукування по них можуть бути болючі при лейкозі, еритреміі, синдромі анемії (12-дефіцитної анемії, гемолітичних анеміях), внаслідок гіперплазії кісткового мозку.

4. ОРГАНИ ДИХАННЯ

Органи дихання в патологічний процес залучаються внаслідок виникнення лімфоїдної або мієлоїдної інфільтрації у легенях та плеврі при хронічних лейкозах, а також унаслідок розвитку гострої пневмонії на тлі зниженої резистентності при багатьох захворюваннях крові.

5. Серцево-судинна система

Внаслідок розвитку анемії може спостерігатися змішання верхівкового поштовху назовні (дилятація лівого шлуночка). Це призведе до розширення меж відносної серцевої тупості вліво. Виникає різка пульсація сонних артерій.

а) аускультація серця та судин:

· при синдромі анемії, внаслідок компенсаторної тахікардії та зменшення кровонаповнення шлуночків, тони серця стають посиленими і тільки при розвитку виражених дистрофічних змін у серцевому м'язі тони можуть стати глухими;

· З'являється функціональний систолічний шум у всіх точках аускультації, який пояснюється зниженням в'язкості крові та збільшенням швидкості кровотоку;

· при важкій анемії може вислуховуватися «шум дзиги» на яремних венах, виникнення якого пов'язане з тими самими причинами. Він краще вислуховується на правій яремній вені та посилюється при повороті голови у протилежний бік.

б) дослідження пульсу:Частий пульс, малий.

в) артеріальний тиск:може бути дещо знижено.

6. ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ

А) ротова порожнина

Огляд ротової порожнинивідіграє важливу роль у діагностиці захворювань крові:

· Мова ─ яскраво-червона, блискуча, гладка (через різку атрофію сосочків), «лакована» з ділянками запалення по краях і на кінчику, нерідко з афтозними висипаннями та тріщинами ─ у хворих з B 12 -дефіцитною анемією. Ця ознака називається «хантерівський» глосит ;

· швидко прогресуюче руйнування зубів та запалення слизової оболонки навколо шийок зубів ( альвеолярна піорея ) - Часта ознака, що зустрічається у хворих на залізодефіцитну анемію;

· некротично-виразкові ураження слизової оболонки порожнини рота, зіва, мигдаликів виявляються при гострому лейкозі та агранулоцитозі.

б) огляд живота:

· збільшення печінки ─ при лейкозах пов'язане з розростанням у ній мієлоїдної та лімфоїдної тканини; при B 12 - дефіцитної анемії та гемолітичних анеміях обумовлено активацією ретикулоендотелію та з руйнуванням еритроцитів;

· Болючість у точці проекції жовчного міхура при гемолітичних анеміях;

· Збільшення селезінки спостерігається:

ü при захворюваннях кровотворної системи (лейкози, гемолітичні анемії, 12-дефіцитна анемія, тромбоцитопенічна пурпура). Значне збільшення селезінки називається спленомегалія . Найбільш виражена спленомегалія спостерігається на кінцевій стадії хронічного мієлолейкозу, тоді селезінка може займати всю ліву половину живота, а своїм нижнім полюсом йде в малий таз;

ü при гострих інфекційних захворюваннях (поворотний тиф, сепсис та ін.);

ü при хронічних інфекційних захворюваннях (сифіліс, малярія);

ü при цирозі печінки;

ü при тромбозі та здавленні селезінкової вени.

Щільність та болючість селезінки:

ü м'яка, тестуватої консистенції спостерігається при гострих інфекційних захворюваннях;

ü щільна – при хронічних інфекціях, цирозах печінки, лейкозах;

ü дуже щільна – при амілоїдозі та раку селезінки. Болючість при пальпації:

ü селезінка болюча при більшості захворювань крові;

ü виражена болючість спостерігається при:

Ø інфаркт селезінки;

Ø периспленіте;

за рахунок розтягнення капсули – при швидкому її збільшенні.

Поверхня селезінки:

ü при більшості захворювань гладка, рівна;

ü нерівності спостерігаються при перисплените та при інфарктах;

ü бугристість селезінки зустрічається при сифілітичних гумах, ехінококозі, кістах і пухлинах, що рідко зустрічаються.

Рухливість селезінки:

ü зазвичай досить значна;

ü обмежується при периспленітах.

7. ВИДІЛЮВАЛЬНА СИСТЕМА

· дизуричні явища, гематурія при тромбоцитопенічній пурпурі (хвороба Верльгофа);

· Збільшення нирок при пальпації може спостерігатися при гемобластозах.

Після збору анамнезу приступають до об'єктивного дослідження хворої. Загальне об'єктивне дослідження проводиться щоб одержати повного ставлення до стані всіх органів прокуратури та систем жіночого організму.

Загальне об'єктивне дослідження

Об'єктивне дослідження розпочинають із загального огляду. При цьому важливо звернути увагу на колір шкіри та слизових оболонок (блідість, ціаноз, жовтяниця, пігментація), наявність набряків, вимушене становище, відповідність загального зовнішнього вигляду віку хворий, надмірне або недостатнє оволосіння, ріст та масу тіла, конституційні особливості, ожиріння або виснаження. . Блідість шкірних покривів й у захворювань, що супроводжуються крововтратою (міома, трубна вагітність). Виснаження та землистий колір обличчя типові для злоякісних новоутворень. Надмірне оволосіння, ожиріння можливі при розладах менструальної функції ендокринної етіології. Слід звернути увагу до патологічні висипання на шкірі, крововиливу. Зростання та статура характеризують конституцію хворої, У гінекологічних хворих слід виділяти інфантильний, інтерсексуальний та астенічний типи, наявність яких може бути пов'язане з порушенням статевого розвитку та статевого диференціювання.

Інфантильний тип характеризується невеликим або, навпаки, високим зростанням, недорозвиненням молочних залоз та зовнішніх статевих органів, слабким оволосінням, вузьким тазом. При інфантилізмі є недорозвинення всієї статевої системи, із чим бувають пов'язані порушення менструальної та дітородної функцій.

Астенічний тип характеризується високим зростанням, вузькою грудною клітиною, зниженням м'язового тонусу, слабкістю сполучнотканинної системи, зокрема зв'язкового апарату. Тому у таких жінок часто спостерігається неправильне становище матки (загини, опущення), болючі менструації, запори, зниження працездатності.

Інтерсексуальний тип виникає при недостатньому статевому диференціюванні, характеризується потужною статурою, що нагадує чоловіче, і надлишковим оволосінням за чоловічим типом у поєднанні з гіпоплазією (недорозвитком) статевих органів, що проявляється безплідністю, порушенням менструальної функції.

Дослідження молочних залоз (огляд, пальпація) провадиться виявлення в них патологічних процесів. Це дослідження обов'язково при проведенні профілактичних оглядів здорових жінок. Важливо встановити наявність і характер відокремлюваного із сосків, зв'язок цього симптому з попередньою вагітністю, порушенням менструального циклу і т. д. Сукровична рідина, що виділяється з сосків, може свідчити про пухлинний процес у молочній залозі. Така хвора потребує додаткового обстеження.

Досліджують також область доступних лімфатичних вузлів (пахвинні, пахвові). Збільшення їх іноді може бути пов'язане із метастазуванням злоякісної пухлини жіночих статевих органів, молочних залоз.

При дослідженні органів дихання, кровообігу, травлення та сечовидільної системи проводяться огляд, перкусія, пальпація, аускультація. Виявлення загальних захворювань допоможе уточнити етіологію гінекологічного захворювання. Наприклад, при туберкульозі легень або іншої локалізації можна запідозрити туберкульоз придатків матки. Зміна частоти, напруга пульсу, зниження артеріального тиску можуть супроводжувати гінекологічним захворюванням, що супроводжуються гострою крововтратою, шоком.

Дослідження органів черевної порожнини часто допомагає виявити гінекологічне захворювання. Сухість та обкладеність язика можуть бути ознаками інтоксикації при запальних процесах придатків матки. При огляді живота звертають увагу до наявність післяопераційних рубців, величину і форму живота, що у його акті дихання. Збільшення живота можливе внаслідок ожиріння, метеоризму (запалення очеревини, перерваної трубної вагітності), асциту (при пухлинах). При асциті живіт буває розпластаний («жабенячий живіт»), а при пухлині форма його овоїдна, куляста або неправильна відповідно до форми пухлини.

При поверхневій пальпації живота встановлюють напругу м'язів черевної стінки (при запаленні придатків матки), розлиту або локальну болючість (при запаленні придатків матки, перекруті ніжки кісти, трубної вагітності).

Позитивний симптом Щеткіна - Блюмберга характерний для поширення запалення придатків матки на очеревину, а також спостерігається при вилиття крові в черевну порожнину при порушеній трубній вагітності. При глибокій пальпації визначають наявність пухлин або інфільтратів, їх локалізацію, величину, консистенцію, рухливість та болючість. Інфільтрати (запальні, злоякісні) зазвичай немає чітких меж, малорухливі. Доброякісні пухлини та кісти чітко контуруються, рухливі. Важливо встановити, звідки виходить пухлина. Якщо вона розвинулася з органів малого тазу, нижній її полюс знаходиться в малому тазі та недоступний пальпації, а вільна кривизна пухлини звернена догори. У пухлини, що виходить з верхніх відділів живота, нижній полюс розташований вище за лоно, кривизна звернена вниз. Поверхня пухлини може бути гладкою (однокамерна пухлина яєчника, одиничний вузол міоми) або горбиста (рак, множинна міома). При перкусії живота встановлюють наявність метеоризму (високий тимпаніт), рідини в черевній порожнині з притупленням у пологих місцях зі зміщенням меж при переміщенні положення тіла. При виявленні пухлини або інфільтрату перкуторно визначають їх межі. При пухлинах або запаленні повинні збігатися, а при запальних інфільтратах у черевній порожнині пальпаторні межі зазвичай ширші за перкуторні.

Аускультація живота також має значення у діагностиці гінекологічних захворювань, особливо під час проведення диференціальної діагностики пухлини та вагітності (вислуховується серцебиття плода). При пельвіоперітонітах, перитонітах, післяопераційному парезі кишечника перистальтика кишечника млява або відсутня. При завороті кишківника можлива бурхлива перистальтика. Дослідження нервової системи обмежується визначенням адекватності поведінки хворої, орієнтованості її у часі та просторі. Має значення наявність підвищеної дратівливості, плаксивості, розладів сну, що нерідко супроводжує гінекологічні захворювання, особливо з хронічним перебігом. За потреби вдаються до консультації невропатолога, який проводить спеціальне неврологічне дослідження.

Кожен виявлений симптом має оцінюватися разом із іншими.

Після загального об'єктивного дослідження хворий роблять висновок про загальний стан, ставлять діагноз супутнього захворювання і уточнюють імовірний гінекологічний діагноз.

Гінекологічне дослідження

Гінекологічне дослідження – комплекс методів дослідження статевої системи жінки. Методи гінекологічного дослідження можна розділити на основні, що застосовуються під час обстеження всіх хворих у обов'язковому порядку, і додаткові, які застосовують за показаннями, залежно від ймовірного діагнозу.

До основних способів відносяться: 1) огляд зовнішніх статевих органів; 2) огляд за допомогою дзеркал; 3) піхвове дослідження: одноручне та дворучне (піхваво-черевно-стінкове), при показаннях - ректальне та ректовагінальне.

Для уточнення діагнозу (за показаннями) користуються додатковими методами дослідження.

До них відносяться:

1. кольпоскопія;
2. цитологічне дослідження;
3. бактеріоскопічне дослідження;
4. зондування матки;
5. дослідження за допомогою кульових щипців;
6. роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки шийки матки та слизової оболонки тіла матки;
7. біопсія, у тому числі аспіраційна;
8. пункція черевної порожнини;
9. рентгенологічні методи (гістеросальпін-гографія, газова та біконтрастна рентгенопельві-графія, лімфографія, флебографія);
10. ендоскопічні методи (кульдоскопія, лапароскопія, гістероскопія);
11. дослідження функції труб (пертубація, гід-ротубація);
12. дослідження функції яєчників (тести функціональної діагностики, дослідження вмісту гормонів, гормональні проби), у тому числі діагностичне вишкрібання слизової оболонки тіла матки;
13. ультразвукове дослідження;
14. дослідження сусідніх органів (катетеризація сечового міхура, хромоцистоскопія, ректоромано-скопія, колоноскопія, іригоскопія, рентгеноскопія шлунка та кишечника).

Огляд зовнішніх статевих органів. Гінекологічне дослідження хворий проводиться після випорожнення сечового міхура (при неможливості самостійного сечовипускання сечу виводять катетером) і бажано після дефекації в положенні хворої на гінекологічному кріслі на спині з напівзігнутими в колінах та тазостегнових суглобах ногами. Дослідження проводиться у стерильних гумових рукавичках, краще одноразового користування.

При огляді зовнішніх статевих органів звертають увагу на характер та ступінь оволосіння, розвиток малих та великих статевих губ. Оволосіння за чоловічим типом (до пупка) може свідчити про пухлину або порушення функції яєчників. Гіпоплазія статевих губ є типовою для недорозвинення статевої системи. Зяяние статевої щілини характерне для опущення і випадання стінок піхви і матки, причому при напруженні воно більш виражене. При огляді встановлюють наявність патологічних процесів: виразки (рак, сифіліс), набряклість та гіперемія, кондиломи, нориці, рубці, варикозне розширення вен, тріщини в області заднього проходу, виділення з піхви або прямої кишки, Розсунувши пальцями лівої руки малі напередодні піхви і розташовані тут зовнішнє отвір уретри і парауретральні ходи, незайману плеву і вивідні протоки великих вестибулярних залоз. Наявність патологічних білків (гній), гіперемійовані ділянки слизової оболонки характерні для гонореї чи неспецифічних запальних процесів. Встановлюють стан незайманої пліви (її цілість, форма отвору).

Огляд за допомогою дзеркал. Огляд повинен проводитися до піхвового дослідження, тому що при останньому можлива зміна картини патологічного процесу (руйнування пухлини або поліпу шийки матки тощо). Крім того, у процесі дослідження за допомогою дзеркал беруть мазки для бактеріоскопічного та цитологічного дослідження, що доцільно робити до піхвового дослідження. Дослідженню за допомогою дзеркал зазвичай не піддаються хворі, що не жили статевим життям, за винятком особливих показань, наприклад, необхідність огляду шийки матки у дівчаток з ювенільною кровотечею (у дитячій практиці застосовуються дитячі гінекологічні дзеркала). Існує кілька моделей вагінальних дзеркал: циліндричні, стулчасті та ложкоподібні.

Дзеркала стерилізують відповідно до правил підготовки металевих інструментів. Використані дзеркала миють щіткою під струменем води, а потім стерилізують у сухожаровій шафі, автоклаві або шляхом кип'ятіння в 1% розчині гідрокарбонату натрію протягом 12-15 хв. Ложкоподібні дзеркала обережно вводять по задній стінці піхви, попередньо розсунувши лівою рукою малі статеві губи, і доводять до заднього склепіння піхви. Потім іншою рукою вводять підйомник, яким піднімають передню стінку піхви (мал.11)

Оголюючи шийку матки, оглядають її, характеризуючи при цьому форму, наявність рубців, виразок, поліпів, свищів, слідів від кульових щипців та ін. Шийка матки конічної форми з точковою позіхою зустрічається у жінок, що не народжували. Рубцова деформація свідчить про розриви під час пологів. Гіпертрофія шийки матки може свідчити про хронічне запалення її.

Щелевидная форма зіва спостерігається у жінок, що народжували. Звертають увагу на розташування зіва. Знаходження його збоку (ексцентричне) може свідчити про пухлину шийки матки зі зростанням у її товщу (рак), а також бути ознакою шийної вагітності. Для вагітності характерний ціаноз шийки матки.

У зовнішньому позіхання можуть бути поліпи, пухлини (рак, субмукозна міома). Необхідно відзначити характер виділень (гнійні, кров'яні). Виймаючи дзеркало, необхідно оглянути стінки піхви, щоб унеможливити патологічні зміни (нориці, гіперемія).

Внутрішнє дослідження. Внутрішнє дослідження поділяється на одноручну піхву, дворучну піхву (піхваво-черевно-стінкове), ректальне та ректовагінальне. Піхвове дослідження проводять II і III пальцями правої руки, які вводять у піхву послідовно (спочатку III, потім II), попередньо розсунувши лівою рукою малі статеві губи. При дослідженні пальпують область великих вестибулярних залоз (I та II пальцями), уретру (II пальцем через передню стінку піхви) та визначають стан м'язів тазового дна. З'ясовують стан піхви: обсяг, складчастість та «розтяжність, наявність патологічних процесів (пухлини, рубці, звуження). Досліджують вагінальні склепіння. Заднє склепіння зазвичай найглибше, бічні склепіння в нормі симетричні. Нависання, сплощення склепінь може свідчити про наявність крові, інфільтратів або пухлин у черевній порожнині або тазовій клітковині. При дослідженні піхвової частини шийки матки визначають її форму, консистенцію, ступінь рухливості та чутливості при зсуві, форму зовнішнього зіва, прохідність шийного каналу, наявність у ньому патологічних утворень (пухлини).

Розм'якшення шийки матки може бути характерним для вагітності, ущільнення - для запалення, пухлини. Нерухомість шийки матки відзначається при ураженні її клітковини пухлиною або запальним інфільтратом, надмірна рухливість шийки матки - при опущеннях матки. Болючість при зміщенні шийки матки характерна для запалення придатків матки і тазової очеревини, для трубної вагітності, що переривається. Зовнішній зів може бути відкритий при рубцевій деформації шийки матки, а також при аборті, що почався або неповному.

Послідовно виробляють пальпацію матки, визначаючи при цьому її положення (нахилення, перегин, зміщення по горизонтальній та вертикальній осях), величину (нормальна, більше або менше норми), форму (нормальна, куляста, неправильна), консистенцію (звичайна, розм'якшена, щільна) , рухливість (нормальна, обмежена, відсутня, надмірна) Перегини та зміщення матки найчастіше зумовлені патологічними процесами поза нею, а саме пухлинами яєчників, суміжних органів, спайками. Форма і величина матки змінюються у зв'язку з вагітністю, пухлинами матки, скупченням її порожнини крові, гною. Зменшені розміри матки свідчать про її недорозвинення. Бугриста поверхня матки, щільна консистенція характерні для міоми матки. Рухливість матки може бути обмежена через пухлинні або запальні інфільтрати в навколоматковій клітковині, спайкового процесу в малому тазі. Надмірна рухливість матки найчастіше пов'язана з наявністю у черевній порожнині рідини (кров, асцит, ексудат).

Потім виробляють пальпацію придатків матки, для чого пальці внутрішньої (правої) руки переміщують у ліве, а потім у праве бічне склепіння, а зовнішню (ліву) руку - на відповідну пахово-клубову ділянку. У нормі труби та яєчники не промацуються.

Якщо області придатків визначаються пухлиноподібні освіти, необхідно дати характеристику їх величини, форми, консистенції, розмірів, поверхні, рухливості і чутливості. При визначенні чітко обмежених округлої форми пухлиноподібних утворень можна припустити наявність кісти, пухлини. Бугристість, щільна консистенція, обмежена рухливість властиві злоякісним пухлинам.

Тестувата консистенція пухлиноподібної освіти властива трубній вагітності, особливо за наявності гематоми в матковій трубі або навколо неї.

Патологічні процеси в клітковині малого тазу визначаються у вигляді щільних нерухомих інфільтратів, які нерідко зміщують матку в протилежний бік.

При дворучному дослідженні можна пальпувати крижово-маткові зв'язки, особливо при ендомет-ріоїдному їх ураженні.

Ректальне та ректовагінальне дослідження застосовуються у дівчат, у хворих зі стенозом або атрезією піхви або для уточнення діагнозу з метою отримання додаткових відомостей, наприклад при раку шийки матки для визначення поширеності процесу на тазову клітковину або стінку прямої кишки, при ендометріозі та запальних процесах. Ректальне дослідження проводиться при підозрі на захворювання прямої кишки у разі виділення гною чи крові.

Ректальне дослідження здійснюють одним пальцем, визначаючи при цьому стан ампули прямої кишки, шийки матки, крижово-маткових зв'язок, тазової клітковини.

При ректовагінальному дослідженні вводять II палець у піхву, а III - у пряму кишку за наявності патологічного процесу в ректовагінальній перегородці, стінці піхви, кишці (ендометріоз, рак матки). За допомогою зовнішньої руки (ректоабдомінальне дослідження) пальпують тіло матки та придатки (рис. 13).