≡×МЕНЮ

• Кесарів розтин
• Календар щеплень
• Аналізи крові
• Післяпологовий період
• Підготовка до пологів

Амбулаторна картка форма 025 у флюороз. Правила заповнення амбулаторної картки

Код форми ОКУД_______________

Код установи з ОКПО________

Педикульоз (-) ___________________

Міністерство охорони здоров'я Медична документація

Форма №003 У

Найменування установи затверджено МОЗ СРСР

041080 № 1030

МЕДИЧНА КАРТА№

СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Дата та час надходження

Дата та час виписки _____________________________

Відділення ____________________ палата № _______

Переведений у відділення _______________________________________________

Проведено ліжко-днів _______________________________________________

Види транспортування: на каталці, на кріслі, може йти (підкреслити)

Група крові____________ Резус-приналежність_____________________

Побічна діяліків (непереносимість)

1. Прізвище, ім'я, по батькові: _____________________________________________

2. Стать: ____________

3. Вік: ____ (Повних років, для дітей: до 1 року - місяців, до 1 місяця-днів)

4. Постійне місце проживання: місто, село(підкреслити)
_____

5. Місце роботи, професія чи посада _________________________________________

___________________________________________________________________________

для учнів місце навчання; для дітей - назва дитячого закладу, школи; для інвалідів рід та група інвалідності, ІВВ - так, ні (підкреслити)

6. Ким направлений хворий: __________________________________

7. Доставлений до стаціонару за екстреними показаннями: так, ні - через ________годин після початку захворювання, отримані травми, госпіталізований у плановому порядку (підкреслити)

8. Діагноз установи, що направила: _____________________________________________

9. Діагноз на час вступу_________________________

10. Діагноз клінічний______________________ Дата встановлення __________________

________________________ ______________________________________________________________

________________________ _______________________________________________________________

11. Діагноз завершальний клінічний

а) основний ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) ускладнення основного ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) супутній __________________________________________________________

ПРИЙОМ І ЗДАВАННЯ ДЕЖУРСТВА

Ціль:забезпечення наступності у діях медпрацівників.

Примітка:на момент здачі чергування всі маніпуляції, призначені пацієнтам, мають бути виконані медсестрою, яка здає зміну.

________________________________ Алгоритм дій

I. Медичні сестри, які приймають та здають чергування, разом зі старшою медсестрою відділення повинні:

1) здійснити обхід усіх палат з доповіддю про пацієнтів, які перебувають у тяжкому стані;

2) оглянути санітарний стан палати, поцікавитися думкою пацієнтів про чергування (чи немає скарг чи пропозицій);

3) прийняти медичну документацію:

а) журнал лікарських призначень;

б) журнал прийому та здавання чергувань;

в) журнали обліку препаратів списку А та Б разом із ключами від сейфа, в якому вони зберігаються;

4) передати медичний інструментарій: термометри, тонометри, шприци тощо;

5) перездати лікарські засоби, які перебувають на посту;

6) обидві медсестри присутні на лікарській конференції; медична сестра, що здає зміну, повідомляє про динаміку стану пацієнтів, про минуле чергування, повідомляє зведення руху пацієнтів за добу;

7) медична сестра, яка здає чергування, вранці заповнює «Листок обліку руху хворих та ліжкового фонду стаціонару» та «Порційна вимога» у двох примірниках – для харчоблоку та роздавниці

СКЛАДАННЯ ПОРЦІЙНОЇ ВИМОГИ

Ціль:дотримання пацієнтами призначеної лікарем дієти.

Оснащення:

Бланки порційної вимоги № 1-84.

Порційна вимога

харчування хворих терапевтичного відділення на ________________________________

(дата, число, місяць, рік)

Відомості про наявність хворих станом на 10 годин

_________________________________________________________________________

(число місяць рік)

Палатній медсестрі:

1. Вибрати номери лікувальних дієт кожного пацієнта з листів призначення.
2. Вписати їх до загального списку пацієнтів на посту.
3. Представити до 9 годин старшої медсестри відомості про кількість пацієнтів за винятком тих, хто сьогодні виписується, а також кількість тих, хто харчується по кожному лікувальному столу та призначеному додатковому харчуванні.

Старшій медсестрі

1. Вказати у порціоннику назву відділення, кількість пацієнтів на 10 годин, дату.
2. Внести в порціонник кількість харчових по кожному столу та відомості про призначене додаткове харчування. Підписати порційну вимогу у завідувача лікувального відділення.
3. Передати порційну вимогу до дієт-служби та їдальні.

Нумерація палат	Кількість пацієнтів	У тому числі за дієтами
		7а
всього
Старша медсестра ____________________ підпис Зав.відділенням _______________________ підпис Дата складання порційної вимоги ____________підпис

ГОДУВАННЯ ПАЦІЄНТА З ЛОЖКИ АБО

ЗА ДОПОМОГОЮ ПОІЛЬНИКА

Ціль:харчування пацієнта.

Показання:тяжкий стан пацієнта, неможливість самообслуговування.

Оснащення:

Індивідуальний рушник;

Стерильні рукавички та лоток;

Чиста ложка або поїльник;

Склянка з чистою водою;

Ємності з дезрозчином – 2.

Алгоритм дій

1. Пояснити пацієнту мету та перебіг майбутньої маніпуляції, отримати його згоду.

2. Підготувати необхідне обладнання

3. Вимити руки з милом, осушити їх індивідуальним рушником

4. Надягти рукавички і протерти стілець ліжком, змоченим у дезрозчині.

5. Помістити ганчір'я в ємність з дезрозчином

6. Зняти рукавички та помістити їх у ємність з дезрозчином

7. Вимити руки та осушити їх індивідуальним рушником

8. Повідомити пацієнта, яка страва для нього приготовлена; отримати його згоду на їжу

9. Сервірувати столик

10. Повернути пацієнта на бік або надати йому положення Фаулера

11. Накрити рушником шию та груди пацієнта

12. Годувати пацієнта з ложечки маленькими порціями або з поїльнику маленькими ковтками

13. Після годування запропонувати пацієнтові прополоскати рот

14. Прибрати рушник на спинку ліжка

15. Допомогти пацієнту прийняти зручне положення

16. Вимити руки та осушити їх індивідуальним рушником

Мета: Зібрати інформацію про пацієнта та оформити титульний лист навчальної та стаціонарної історії хвороби.

Показання: Для реєстрації пацієнта, що знову надходить, в стаціонар.

Оснащення: Навчальна історія хвороби, історія хвороби стаціонару.

Можливі проблеми пацієнта: При неможливості збору інформації у пацієнта (глухонімої, у комі тощо) зібрати інформацію з документації пацієнта, у супроводжуючих та інших запитується медична карта з поліклініки.

Послідовність дій медсестри із забезпеченням безпеки довкілля:

1. Поінформуйте пацієнта про необхідність ведення історії хвороби.

2. Дата та час надходження (для екстрених пацієнтів з точністю до хвилини), номер історії хвороби,

3. Прізвище Ім'я По батькові.

4. Рік народження.

5. Домашня адреса та телефон.

6. З ким живе або адреса та телефон родичів.

7. Професія та місце роботи, робочий телефон.

8. Звідки та ким доставлений, телефон ЛПЗ.

9. Діагноз установи, що направила.

10. Куди відправлено пацієнта з приймального відділення.

11. Чи має алергічні реакції та на що.

12. Контакти з іншими хворими у побуті або деінде.

На титульному листі додатково роблять позначки:

1. Педикульоз - Pd(+) епід №, дата реєстрації та час обробки, підпис медичної сестри, Pd(-), різновид Pd.

2. Гепатит - якщо хворів, то ставиться рік, місяць та Д, форма перенесеного гепатиту.

3. Короста - (Sk), епід №, дата реєстрації та підпис медичної сестри.

Оцінка досягнутих результатів. Зібрана інформація про пацієнта є достовірною. Заповнені титульні листи навчальної та стандартної історії хвороби.

Кінець роботи -

Ця тема належить розділу:

Алгоритми маніпуляцій з основ сестринської справи

Алгоритми маніпуляцій з основ сестринської справи... Упорядник... Коломак В А Основні маніпуляції з ОСД...

Якщо Вам потрібний додатковий матеріал на цю тему, або Ви не знайшли те, що шукали, рекомендуємо скористатися пошуком по нашій базі робіт:

Що робитимемо з отриманим матеріалом:

Якщо цей матеріал виявився корисним для Вас, Ви можете зберегти його на свою сторінку в соціальних мережах:

Твітнути

Всі теми цього розділу:

ВИМІР ЗРОСТАННЯ
Ціль: Виміряти пацієнту зростання і зареєструвати в температурному листі. Показання: Необхідність дослідження фізичного розвиткута за призначенням лікаря. Протипок

ВИЗНАЧЕННЯ МАСИ ТІЛА
Ціль: Виміряти пацієнту вагу і зареєструвати в температурному листі. Показання: Необхідність дослідження фізичного розвитку та за призначенням лікаря. Протипоки

ПІДРАХУНОК ЧАСТОТИ Дихальних рухів
Ціль: Підрахувати ЧДД за 1 хвилину. 1. Оцінка фізичного стану пацієнта. 2. Захворювання органів дихання. 3. Призначення лікаря та ін.

ДОСЛІДЖЕННЯ ПУЛЬСУ
Мета: Дослідити пульс пацієнта та зафіксувати показання у температурному листі. Показ: 1. Оцінка стану серцево-судинної системи. 2. Призначення

ВИМІР АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
Ціль: Виміряти артеріальний тиск тонометром на плечовій артерії. Показання: Всім хворим та здоровим для оцінки стану серцево-судинної системи (профілактично

ОБРОБКА РУК ДО І ПІСЛЯ БУДЬ-ЯКОЇ МАНІПУЛЯЦІЇ
Мета: Забезпечити інфекційну безпеку пацієнта та медперсоналу, профілактику внутрішньолікарняної інфекції. Показання: 1. Перед та після виконання маніпуляції.

ПРИГОТУВАННЯ МИЮЧИХ І ДЕЗІНФІКУЮЧИХ РОЗЧИН РІЗНОЇ КОНЦЕНТРАЦІЇ
Мета: Приготувати 10% розчин хлорного вапна. Показання. Для дезинфекції. Протипоказання: Алергічна реакція на препарати, що містять хлор. Оснащення:

ПРОВЕДЕННЯ ВОЛОГОГО ЗБИРАННЯ ПРИМІЩЕННЯ ЛПУ З ЗАСТОСУВАННЯМ ДЕЗИНФЕЦІЙНИХ РОЗЧИН
Ціль: Провести генеральне прибиранняпроцедурного кабінету Показання: Відповідно до графіка (один раз на тиждень). Протипоказання: Ні. Оснащення:

ОГЛЯД І ЗДІЙСНЕННЯ САНІТАРНОЇ ОБРОБКИ ПРИ ВИявленні ПЕДИКУЛЕЗУ
Мета: Оглянути волосисті частини тіла пацієнта та при виявленні педикульозу здійснити санітарну обробку. Показання: Профілактика внутрішньолікарняної інфекції. Прот

ЗДІЙСНЕННЯ ПОВНОЇ АБО ЧАСТИЧНОЇ САНІТАРНОЇ ОБРОБКИ ПАЦІЄНТА
Ціль: Здійснити повну або часткову санітарну обробку пацієнта. По призначенню лікаря. Протипоказання: Тяжкий стан пацієнта та ін.

ТРАНСПОРТУВАННЯ ПАЦІЄНТА В ЛІКУВАЛЬНЕ ВІДДІЛЕННЯ
Мета: Безпечно транспортувати пацієнта залежно від стану: на ношах, кріслі-каталці, на руках, пішки у супроводі медпрацівника. Показання: Стан пації

ПРИГОТУВАННЯ ПІСТЕЛІ ПАЦІЄНТУ
Ціль: Приготувати постіль. Показання: Необхідність приготування ліжка для пацієнта. Протипоказання: Ні. Оснащення: 1. Ліжко.

ЗМІНА ПОСТІЛЬНОЇ ТА НАТІЛЬНОЇ БІЛИЗНИ
Мета: Змінити постільну білизну пацієнту. Показання: Після санітарної обробкипацієнта та у тяжкохворих у міру забруднення. Протипоказання: Ні

ПРОВЕДЕННЯ ЗАХОДІВ З ПРОФІЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНІЙ
Мета: Попередження утворення пролежнів. Показання: Ризик утворення пролежнів. Протипоказання: Ні. Оснащення: 1. Рукавички. 2. Фар

ДОГЛЯД ЗА ПОРОЖНИНОЮ РОТА, НОСА, ОЧИМИ
1. Догляд за порожниною рота. Ціль: Обробити порожнину рота пацієнта. Показання: 1. Тяжкий стан пацієнта. 2. Неможливість самодогляду. Пр

ОЧИЩЕННЯ ЗОВНІШНЬОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДУ
Ціль: Вичистити вуха пацієнту Показання: Неможливість самообслуговування. Протипоказання: Ні. Можливі ускладнення: При користуванні жорсткими предметами п

МИТТЯ ГОЛОВИ
Ціль: Вимити голову пацієнту. Показання: 1. Тяжкий стан пацієнта. 2. Неможливість самообслуговування. Протипоказання: Виявляються у процесі

ДОГЛЯД ЗА ЗОВНІШНІМИ ПІДЛОВИМИ ОРГАНАМИ І ПРОМІЖНІСТЮ
Мета: Підмити пацієнта Показання: Дефіцит самодогляду. Протипоказання: немає Оснащення: 1. Клеєнки 2. Судно. 3. Глечик з водою (т

ПОДАЧА СУДНА І МОЧЕПРИЄМНИКА, ЗАСТОСУВАННЯ ПІДКЛАДНОГО КРУГА
Мета: Подати судно, сечоприймач, підкладне коло пацієнту. Показання: 1. Задоволення фізіологічних потреб. 2. Профілактика пролежнів.

ШТУЧНЕ ХАРЧУВАННЯ ПАЦІЄНТА ЧЕРЕЗ ДЕРЖОСТОМУ
Ціль: Нагодувати пацієнта. Показання: Непрохідність харчового та кардіального відділу шлунка. Протипоказання: Стеноз воротаря. Оснащення. 1. У

Годування тяжкохворого
Ціль: Нагодувати пацієнта. Показання: Неможливість приймати їжу самостійно. Протипоказання: 1. Неможливість їсти природним шляхом.

ПОСТАНОВКА БАНОК
Ціль: Поставити банки. Бронхіт, міозит. Протипоказання. 1. Захворювання та пошкодження шкіри у місцях постановки банок. 2. Загальне виснаження

ПОСТАНОВКА П'ЯВОК
Мета: Поставити пацієнтові п'явки для крововилучення або введення гірудинової крові. По призначенню лікаря. Протипоказання: 1. Шкірні захворювання.

ЗДІЙСНЕННЯ КИСЛОРОДОТЕРАПІЇ З ДОПОМОГЮ АПАРАТУ БОБРОВА І КИСНЕВОЇ ПОДУШКИ
Мета: Дати пацієнтові кисень. Показання: 1. Гіпоксія. 2. Призначення лікаря. 3. Задишка. Подача кисню через носовий катетер

ЗАСТОСУВАННЯ ГІРНИЧНИКІВ
Ціль: Поставити гірчичники. Бронхіт, пневмонія, міозит. Протипоказання. 1. Захворювання та пошкодження шкіри на даній ділянці. 2. Високо

ЗАСТОСУВАННЯ міхура з льодом
Мета: Поставити міхур із льодом на потрібну ділянку тіла. Показання: 1. Кровотеча. 2. Забиті місця в перші години і добу. 3. Висока лихоманка.

ЗАСТОСУВАННЯ ГРІЛКИ
Ціль: Застосувати гумову грілку за показаннями. Показання. 1. Зігрівання пацієнта. 2. За призначенням лікаря. Протипоказання: 1. БОЛІ в ж

ЗАСТОСУВАННЯ ЗІГРІВАЮЧОГО КОМПРЕСУ
Ціль. Поставити зігріваючий компрес. По призначенню лікаря. Протипоказання. 1. Захворювання та пошкодження шкіри. 2. Висока лихоманка.

ВИМІР ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА В ПОДМИШКОВОЇ ВПАДИНІ І РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ ПАЦІЄНТА
Мета: Виміряти температуру тіла пацієнта та зафіксувати результат у температурному листі. 1. Спостереження за показниками температури протягом доби.

ВИБІР ПРИЗНАЧЕНЬ З ІСТОРІЇ ХВОРОБИ
Ціль. Вибрати призначення з історії хвороби та записати у відповідну документацію. Призначення лікаря. Протипоказання: Ні. Оснащення:

РОЗКЛАДАННЯ І РОЗДАЧА ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ДЛЯ ЕНТЕРАЛЬНОГО ЗАСТОСУВАННЯ
Ціль. Підготувати лікарські засоби до роздачі та прийому пацієнтами. Призначення лікаря. Протипоказання. Виявляються у процесі обстеження пацієнта

ЗАСТОСУВАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ІНГАЛЯЦІЙНИМ СПОСОБОМ ЧЕРЕЗ РОТ І НІС
Мета: Навчити пацієнта технікою інгаляції за допомогою інгаляційного балончика. Показання: Бронхіальна астма (для покращення прохідності бронхів). Протипоказання:

ЗБІРКА ШПРИЦЯ ЗІ СТЕРИЛЬНОГО ЛОТОКА І СТЕРИЛЬНОГО СТОЛУ, З КРАФТ-ПАКЕТУ
Ціль: Зібрати шприц. Показання. Необхідність введення пацієнту лікарської речовини за призначенням лікаря, обладнання. 1. Стерильний лоток, стіл, крафт-п

НАБІР ЛІКІВНИХ ЗАСОБІВ З АМПУЛ І ФЛАКОНІВ
Ціль: Набрати лікарську речовину. Показання: Необхідність введення пацієнту лікарської речовини за призначенням лікаря Протипоказання: Ні. Оснащ

РОЗВЕДЕННЯ АНТИБІОТИКІВ
Ціль: Розвести антибіотики. По призначенню лікаря. Індивідуальна непереносимість. Оснащення: 1. Шприци стерильні.

ВИКОНАННЯ Внутрішньошкірних ін'єкцій
Мета: Ввести внутрішньошкірно-лікарську речовину. По призначенню лікаря. Протипоказання: Виявляються у процесі обстеження. Оснащення:

ВИКОНАННЯ ПІДШКІРНИХ ІН'ЄКЦІЙ
Ціль: Ввести лікарську речовину підшкірно. Показання: За призначенням лікаря. Протипоказання: Індивідуальна непереносимість лікарської речовини, що вводиться.

ВИКОНАННЯ Внутрішньом'язових ін'єкцій
Ціль: Ввести лікарський препарат внутрішньом'язово. По призначенню лікаря, відповідно до листа призначень. Протипоказання. Виявляються в процесі обсл

ВИКОНАННЯ ВНУТРІШНІХ ІН'ЄКЦІЙ
Ціль: Ввести лікарську речовину у вену за допомогою шприца. Показання: Необхідність швидкої дії лікарської речовини, неможливість використовувати інший шлях введення для цього

ПОСТАНОВКА ГАЗОВІДВІДНОЇ ТРУБКИ
Ціль: Вивести гази з кишечника. Показання: 1. Метеоризм. 2. Атонія кишечника після операції на шлунково-кишковому тракті. Протипоказання. Кровотеча. Осн

ПОСТАНОВКА ОЧИСНЬОЇ КЛІЗМИ
Ціль: Очистити нижній відділ товстого кишечника від калових мас та газів. Показання: 1. Затримка випорожнень. 2. Отруєння. 3. Підготовка до рентгенології

ПОСТАНОВКА СИФОННОЇ КЛІЗМИ
Ціль. Промити кишківник. Показання. Необхідність промивання кишківника: 1. При отруєннях; 2. За призначенням лікаря; 3. Підготовка до операції на ки

ПОСТАНОВКА ГІПЕРТОНІЧНОЇ КЛІЗМИ
Мета: Поставити гіпертонічну клізму та очистити кишечник від калових мас. 1. Запори, пов'язані з атонією кишечника. 2. Закрепи при загальних набряках

ПОСТАНОВКА МАСЛЯНОЇ КЛІЗМИ
Ціль: Ввести 100-200 мл рослинної олії 37-38 градусів Цельсія, через 8-12 годин - наявність стільця. Покази: Запор. Протипоказання: Виявляються в процесі обс

ПОСТАНОВКА МІКРОКЛІЗМИ
Ціль: Ввести лікарську речовину 50-100 мл місцевої дії. Показання: Захворювання нижнього відділу товстої кишки. Протипоказання: Виявляються в процесі обслі

ПРОВЕДЕННЯ КАТЕТЕРИЗАЦІЇ МОЧОВОГО БУХАРЯ М'ЯКИМ КАТЕТЕРОМ У ЖІНОК
Мета: Вивести сечу із сечового міхура пацієнтки за допомогою м'якого гумового катетера. Показання: 1. Гостра затримка сечі. 2. За призначенням лікаря.

ДОГЛЯД ЗА КОЛОСТОМОЙ
Ціль: Здійснити догляд за колостомою. Наявність колостоми. Протипоказання: Ні. Оснащення: 1. Перев'язувальний матеріал (серветки, марля,

ДОГЛЯД ЗА ПАЦІЄНТАМИ З ТРАХЕОСТОМІЧНОЮ ТРУБКОЮ
Мета: Здійснити догляд за трахеостомічною трубкою та шкірою навколо стоми. Наявність трахеостомічної трубки. Протипоказання: Ні. Оснащення: 1. Перча

ПІДГОТОВКА ПАЦІЄНТА ДО ЕНДОСКОПІЧНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ХАРЧОВОЇ СИСТЕМИ
Мета: Підготувати пацієнта до огляду слизової оболонки стравоходу, шлунка, 12-палої кишки. По призначенню лікаря. Протипоказання: 1. Шлуночок

ПІДГОТОВКА ПАЦІЄНТА ДО РЕНТГЕНОЛОГІЧНИХ І ЕНДОСКОПІЧНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ МОЧОВОДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ
Підготовка до внутрішньовенної урографії. Ціль: Підготувати пацієнта до дослідження. Призначення лікаря. Протипоказання: 1. Непереносимість йодистих препаратів

ВЗЯТТЯ КРОВІ З ВІДЕННЯ ДЛЯ ДОСЛІДЖЕННЯ
Мета: Пропунктувати вену та взяти кров для дослідження. По призначенню лікаря. 1. Порушення пацієнта. 2. Судоми

ВЗЯТТЯ МАЗКУ ІЗ ЗЕВА І НОСУ ДЛЯ БАКТЕРІОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ
Мета: Взяти вміст носа та зіва для бактеріологічного дослідження. Призначення лікаря. Протипоказання: Ні. Оснащення: 1. Стеріл

ВЗЯТТЯ МОЧІ НА ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ
Мета: Зібрати ранкову порцію сечі в чисту та суху банку у кількості 150-200 мл. По призначенню лікаря. Протипоказання: Ні. Оснащення:

ОФОРМЛЕННЯ НАПРЯМКІВ НА РІЗНІ ВИДИ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Ціль: Правильно оформити напрямок. Призначення лікаря. Оснащення: Бланки, етикетки. Послідовність дій: У бланку направлення до лабору

ВЗЯТТЯ МОЧІ НА ПРОБУ ПО НЕЧИПОРЕНКУ
Ціль: Зібрати сечу із середньої порції в чисту суху банку в кількості не менше 10 мл. По призначенню лікаря. Протипоказання: Ні. Оснащення: 1. Банку

ВЗЯТТЯ МОЧІ НА ПРОБУ ЗІМНИЦЬКОГО
Ціль: Зібрати 8 порцій сечі протягом доби. Показання: Визначення концентраційної та видільної функції нирок. Протипоказання: Виявляються в процесі дослідження

ВЗЯТТЯ МОЧІ НА ЦУКОР, АЦЕТОН
Ціль: Зібрати сечу за добу для дослідження на цукор. По призначенню лікаря. Протипоказання. Ні. Оснащення: 1. Чиста суха ємність

ЗБІР МОЧІ НА ДОБОВИЙ ДІУРЕЗ І ВИЗНАЧЕННЯ ВОДНОГО БАЛАНСУ
Мета: 1. Зібрати сечу, виділену пацієнтом за добу у трилітрову банку. 2. Вести лист добового обліку діурезу. Показання: Набряки. Протипоказу

ВЗЯТТЯ МОКРОТИ НА ЗАГАЛЬНИЙ КЛІНІЧНИЙ АНАЛІЗ
Мета: Зібрати мокроту в кількості 3-5 мл у скляний чистий посуд. При захворюваннях дихальної системи. Визначає лікар.

ВЗЯТТЯ МОКРОТИ БАКТЕРІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Мета: Зібрати 3-5 мл мокротиння в стерильний посуд і доставити в лабораторію протягом години. Призначення лікаря. Протипоказання: Виявляються у процесі обстеження пацієнтів

ВЗЯТТЯ КАЛА НА КОПРОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Ціль: Зібрати 5-10 г калу для копрологічного дослідження. Показання: Захворювання шлунково-кишкового тракту. Протипоказання: Ні. Оснащення:

ВЗЯТТЯ КАЛА НА НАЙПРОСТІШІ І ЯЙЦЯ ГЕЛЬМІНТІВ
Мета: Зібрати 25-50 г калу на найпростіші та яйця гельмінтів у суху скляну банку. Показання: Захворювання шлунково-кишкового тракту. Протипоказання: Ні.

ВЗЯТТЯ МОЧІ НА БАКТЕРІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Ціль: Зібрати сечу в стерильну ємність у кількості не менше 10 мл з дотриманням правил асептики. Показання: 1. Захворювання нирок та сечовивідних шляхів.

ВЗЯТТЯ КАЛА НА БАКТЕРІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Ціль: Зібрати 1-3 г калу в стерильну пробірку. Інфекційні захворювання шлунково-кишкового тракту. Протипоказання: Виявляються в процесі обстеження

ТРАНСПОРТУВАННЯ КРОВІ В ЛАБОРАТОРІЮ І УКЛАДАННЯ НА ФОРМУ № 50
Ціль: Забезпечити доставку крові в лабораторію. По призначенню лікаря. Протипоказання: Ні. Оснащення: Для транспортування крові: 1.

НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТУ ПРИ БЛЮВАННІ
маніпуляція медична сестрапацієнт Ціль: Надати допомогу пацієнту при блюванні. Показання: Блювота у пацієнта. Протипоказання: Ні. Оснащення: 1. Ємність

ПРОВЕДЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ СЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ШЛУНКА З ПАРЕНТЕРАЛЬНИМИ ДРАЖИВАЧАМИ
Мета: Зібрати шлунковий сік для дослідження у 8 чистих банок. Показання: Захворювання шлунка – гастрит, виразкова хвороба шлунка. Протипоказання: Виявляються в

ПРОВЕДЕННЯ ДУОДЕНАЛЬНОГО ЗОНДУВАННЯ
Ціль: Отримання 3-х порцій жовчі для дослідження. Показання: Захворювання: жовчного міхура, жовчовивідних проток, підшлункової залози, 12-палої кишки. Проти

ПІДГОТОВКА ТІЛА ПОМІРШОГО ДО ПЕРЕКЛАДУ В ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНЕ ВІДДІЛЕННЯ
Мета: Підготувати тіло померлого до переведення до патологоанатомічного відділення. Показання: Біологічна смерть, що констатується лікарем і зареєстрована в карті стаціонарного

СКЛАДАННЯ ПОРЦІЙНИКА
Мета: Скласти порційник. Показання: Забезпечення харчуванням пацієнтів у стаціонарі. Протипоказання: Ні. Оснащення: 1. Аркуші призначень.

ОБЛІК І ЗБЕРІГАННЯ Отруйних, наркотичних, сильнодіючих лікарських речовин
Мета: Зберігання лікарських речовин групи "А" у сейфі та ведення суворого обліку. Показання. Наявність отруйних, наркотичних, сильнодіючих Л.В. у відділенні. Противо

ЗБІР ІНФОРМАЦІЇ
Ціль: Зібрати інформацію про пацієнта. Показання: Необхідність збору інформації про пацієнта. Протипоказання: Ні. Оснащення: Навчальна сестринська історія б

НАВЧАННЯ ПАЦІЄНТА ТЕХНІЦІ СУБЛІНГВАЛЬНОГО ПРИЙОМУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ
Мета: Навчити пацієнта техніки прийому сублінгвальних лікарських засобів. Серцевий больовий напад. Протипоказання: Ні. Оснащення:

ПРАВИЛА РОБОТИ ЗІ СТЕРИЛЬНИМ БІКСОМ І ЛОТКОМ
Ціль: Приготувати стерильний лоток для ін'єкцій. Показання: Необхідність працювати у стерильних умовах. Протипоказання: Ні. Оснащення: 1. Ст

ПІДГОТОВКА ДО УЗД
Ціль: Підготувати пацієнта до дослідження. Показання: Призначення лікаря. Протипоказання: Гострі пошкодження шкіри над обстежуваним органом, забої та ін.

КОРИСТУВАННЯ ПЛЯВАЛЬНИЦЬ
Мета: Навчити пацієнта користуватися плювальницею. Наявність мокротиння. Протипоказання: Ні. Оснащення: 1. Плювальниця-банку з темно

(Форма 025/у)

1. Амбулаторна карта є юридичним документом, тому всі записи в ній повинні бути чіткими та легко читаються.

2. Амбулаторна карта має містити такі розділи: паспортну частину, анамнез життя, лист уточнених діагнозів, лист диспансеризації.

3. При підозрі\виявленні\діагностиці\встановленні випадку захворювання на туберкульоз або контактної з ним особи дільничний фтизіатр територіального диспансерного відділу заповнює амбулаторну карту.

4. Паспортні дані записуються на лицьовій стороні амбулаторної картки хвороби.

5. Для кожного запису лікаря робиться заголовок із зазначенням причини звернення за спеціалізованою допомогою: підозра на захворювання, діагностика та встановлення випадку захворювання, огляд контактної особи, консультація спеціаліста, поточний прийом, отримання довідки та інші.

Первинний статус.

6. Записи мають бути інформативними, містити дані, що мають клінічне значення. Вказується дата звернення, у деяких випадках та година звернення.

7. Вказується, ким та коли був направлений пацієнт для отримання спеціалізованої допомоги, і з якою метою (установа та дата).

8. Описуються скарги щодо основного захворювання, далі, скарги щодо супутнього захворювання.

9. Вказується дата появи, характер та тривалість симптомів, послідовність їх появи та зв'язок з певними фактами (переохолодження, зустріч з інфекційним хворим, відвідування медичного закладу, перебування у МЛС, спостереження у диспансерній групі, стрес та інші).

10. Описуються дії хворої людини (самолікування, звернення за медичною допомогою, лікування у знахарів тощо).

11. У разі відсутності дій з боку пацієнта зазначаються причини пізнього звернення за медичною допомогою. З'ясовуються можливі причини низької прихильності до виявлення та лікування туберкульозу з боку пацієнта.

12. Описуються дати та результати лабораторних та інструментальних досліджень, лікувальних заходів, проведених пацієнту з даного епізоду захворювання у медичному закладі. Вказується установа, де проводилося лікування. У разі проведення курсу неспецифічної терапії, вказуються терміни, тривалість та назва препарату.

13. Вказуються дати та результати попередніхданому епізоду захворювання флюорографії органів грудної клітки, у дітей дата та результат постановки проби Манту

14. Фіксується тривалість від моменту появи симптомів до звернення до лікаря ПМСД до огляду фтизіатра.

15. Вказуються факт(и) попереднього захворювання на туберкульоз: дати початку та закінчення, клінічна форма, локалізація процесу, наявність бактеріовиділення, результати бактеріологічного дослідження та ТЛЧ, категорія, схема та тривалість курсу лікування, місце лікування, результат лікування, реабілітаційний період, терміни спостереження та зняття з диспансерної групи. Оперативні втручання. Наявність виписного епікризу.

16. У разі визначення контакту з хворим на туберкульоз вказується: характер та тривалість контакту (сімейний, виробничий, за медичною установою, в МЛС та інші), дається опис контактної особи (клінічна форма, локалізація процесу, наявність бактеріовиділення, чутливість до ПТП, лікування та результат).

17. У загальному анамнезі відображаються дані, що стосуються перебігу цього захворювання або впливають на тактику ведення хворого, обов'язково міститься інформація про наявність алергічних реакцій, епіданамнезі, що передують гемотрансфузіях, перенесених захворюваннях, що передаються статевим шляхом, вірусному гепатиті, ВІЛ-інфекції

18. Описується місце проживання пацієнта та список членів сім'ї, з якими він проживає. Аналогічна інформація збирається місце роботи. Записується середній дохід одного члена сім'ї.

19. Обов'язково вказуються дані страхового анамнезу: відколи пацієнт має безперервний листок непрацездатності.

20. Дані первинного огляду заповнюються коротко за всіма органами та системами, доступними для огляду. Виявлені патологічні зміни описуються детально, із зазначенням характерних симптомівза авторами.

21. Діагноз формулюється за стандартною класифікацією, вказується наявність та ступінь тяжкості ускладнень, ступінь функціональних порушень (наказ №245).

22. Список обстежень та консультацій записується у логічній для діагностики туберкульозу послідовності: основні та додаткові.

23. Описуються лікувально-оздоровчі заходи.

24. Робиться запис про проведене консультування та інформування пацієнта про призначені дослідження та призначення. Зазначаються погоджені з пацієнтом дати проведення обстеження. Робиться відмітка про видачу пацієнтові інструкції щодо правил виконання процедури (збирання мокротиння, НКЛ тощо).

Наступні відвідування

25. Кожне наступне відвідування описується лікарем з точки зору динаміки захворювання та ефективності лікування.

26. Структура запису стандартна: скарги, об'єктивні дані, діагноз, призначення.

27. У міру отримання в щоденники вносяться результати діагностичних та контрольних лабораторних та інструментальних досліджень, проведених під час спостереження.

Проведення експертизи тимчасової непрацездатності

28. Оформлення первинної медичної документації під час проведення експертизи тимчасової непрацездатності на амбулаторно-поліклінічному прийомі (додатково до даних попереднього розділу).

29. Лікар визначає ознаки тимчасової непрацездатності на підставі:

· Оцінки стану здоров'я

· характеру та умов праці

· Соціальних факторів

30. У діагнозі відбиваються прояви захворювання, що зумовлюють тимчасову непрацездатність, робиться запис про тимчасову непрацездатність пацієнта, визначаються її терміни з урахуванням індивідуальних особливостей перебігу захворювання. Запис про видачу листа тимчасової непрацездатності із зазначенням серії та дати чергового відвідування лікаря. При подальших оглядах відображається динаміка захворювання, ефективність лікування, що проводиться, і обґрунтовується продовження або закриття листа непрацездатності, направлення на клініко- експертну комісію, шпиталізацію.

31. При тривалій непрацездатності оформляється направлення на лікарсько-консультативну комісію (ВКК/ЦВКК), яке містить подання лікаря, мета направлення, скарги, об'єктивні дані, діагноз з функціональними порушеннями, кількість днів тимчасової непрацездатності, передбачуваний клінічний та трудовий прогноз. У протоколі відображаються рекомендації з обстеження, лікування та продовження листа тимчасової непрацездатності за сприятливого трудового прогнозу або необхідність направлення пацієнта на медико-соціальну експертизу.

32. У медичній карті амбулаторного хворого відповідним чином (із зазначенням дати, прізвища та підписом медичного працівника) повинні бути оформлені записи про:

· Видачі листка непрацездатності

· Рішенні (ув'язненні) КЕК

· Направленні хворого на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК)

· Напрямку хворого на госпіталізацію

· Напрямку хворого на санаторно-курортне лікування

· Виписки пільгового рецепта.

Додаток №12

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕННЯ ПРОТОКОЛОВ ВИКРИТТЯ

Протокол патологоанатомічного розтину та його частини

1. Отримані під час розтину трупа дані заносять у протокол, який складають під диктовку прозектора або записують відразу після закінчення розтину; можна також користуватися диктофоном для того, щоб надалі протокол був передрукований. У протоколі розтину розрізняють кілька частин: паспортну, описову, патологоанатомічний діагноз та клініко-патологоанатомічний епікриз.

Паспортна частина

2. До розділу вносять прізвище, ім'я, по батькові померлого, його вік, номер історії хвороби, відомості про професію та спеціальність. Вказують відділення, в якому лежав хворий, дату надходження та смерті, діагноз направний, попередній та клінічний, тривалість перебування у лікарні. Він включає основне захворювання, його ускладнення та супутні захворювання з обов'язковою вказівкою дати їх встановлення. У цю ж частину протоколу заносять короткий анамнез, клінічні дані, відомості про перебіг хвороби, проведені лабораторні дослідження, способи лікування, проведені операції.

Дані розтин

3. В описовій частині протоколу докладно, послідовно та об'єктивно викладають дані: про фарбування шкірних покривів, виразність трупного задублення; розташування внутрішніх органів, їх колір, масу, консистенцію, розміри; наявності або відсутності у порожнинах рідин та їх характері; присутності сторонніх тіл та про інші зміни, виявлені під час розтину трупа. Опис слід проводити за якоюсь певною системою: або зверху вниз, як вироблялося розтин, або по системах органів (органи дихання, травлення, кровообігу), або по порожнинах (органи грудної порожнини, разом з ними органи шиї, потім черевної порожнини та таза ). Якщо розтин вироблялося способом Шора, то спочатку дається опис органів задньої поверхні комплексу органів, та був передньої. Наприкінці протоколу наводяться відомості про головний мозок і придаткові порожнини черепа. Але класична форма оформлення протоколу патологоанатомічного дослідження трупа включає дані зовнішнього огляду, а потім, по ходу розтину, описують органи і системи та їх зміни в наступному порядку:

· Шкірні покриви, підшкірна клітковина, у жінок – молочні залози;

· Порожнина черепа: нервова система - головний мозок та його оболонки та за клінічними показаннями - спинний мозок, периферичні нерви, симпатична нервова система; органи чуття: очне яблуко, зорові нерви, зовнішнє, середнє, внутрішнє вухо;

· становище внутрішніх органів, шиї, грудної та черевної порожнин, Висоту діафрагми;

· Органи дихання: порожнини носа, придаткові пазухи, гортань, трахея, легені, плевра;

· Органи кровообігу: серце, магістральні та периферичні судини;

· органи травлення: порожнина рота, зіва, піднебінні мигдалики, ковтка, стравохід, шлунок, кишечник, підшлункова залоза, печінка, жовчні протоки, жовчний міхур, за показаннями - слинні залози;

· Сечові органи: нирки, сечоводи, сечовий міхур, при клінічних показаннях сечівник;

· статеві органи: у чоловіків – передміхурова залоза, яєчка, за показаннями – насінні бульбашки, сім'явивідні протоки; у жінок – піхва, матка, труби, яєчники, за показаннями – зовнішні статеві органи;

· органи кровотворення: стан кісткового мозку та крові, селезінки, лімфатичних вузлів, за показаннями - лімфатична грудна протока;

· залози внутрішньої секреції: гіпофіз, щитовидна та навколощитовидні залози, надниркові залози, зобна залоза, за показаннями - щитовидна залоза, параганглії;

· опорно-руховий апарат: стан м'язів, кісток та суглобів.

4. Під час розтину беруть шматочки тканин органів для гістологічних, бактеріологічних, вірусологічних, біохімічних та інших досліджень матеріалів, вилучених із трупа.

Кожен пацієнт має право розраховувати на отримання кваліфікованої медичної допомоги, оскільки це право, серед інших, закріплене у нас, у громадян Російської Федерації, у Конституції (стаття 41).

Амбулаторна карта пацієнта: уніфікована форма

Уніфікована форма амбулаторної картки хворого/пацієнтазатверджено Наказом МОЗ України від 15.12.2014 № 834н «Про затвердження уніфікованих форм медичної документації, що використовуються в медичних організаціях, що надають медичну допомогув амбулаторних умовах, та порядків щодо їх заповнення» (далі – наказ № 834). Необхідно відзначити, що цей Наказ набув чинності відносно недавно (09 березня 2015 року), до нього діяв Наказ Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку РФ від 22.11.2004 року № 255 «Про порядок надання первинного медико-санітарної допомогигромадянам, які мають право на одержання набору соціальних послуг», у якому було затверджено раніше використовувані форми амбулаторної картки пацієнта.

Відповідно, у результаті ухвалення нового підзаконного нормативного правового акта форми медичної документації змінилися.

Крім уніфікованих форм, встановлених вищевказаними наказами МОЗ Росії, застосовуються також форми, затверджені таким, що втратив силу Наказом Міністерства охорони здоров'я СРСР від 04.10.1980 № 1030 (на даний момент він застосовується остільки, оскільки нормативних правових актів, що замінюють деякі встановлені ним форми, досі не прийнято і МОЗ Росії цей наказ був рекомендований до застосування).

Види амбулаторних карт

Говорячи про уніфіковану форму, важливо уточнити, що поняття амбулаторної картки пацієнта не обмежується виключно поняттям уніфікованої форми амбулаторної картки пацієнта. У медичних організаціях певного виду ведуться спеціалізовані форми амбулаторних карт.

У цьому зв'язку наводимо приклад такі спеціалізовані карти як: контрольна карта диспансерного спостереження (форма № 030/у), санаторно-курортна карта (форма № 072/у), санаторно-курортна карта для дітей (форма № 076/у), медична карта ортодонтичного пацієнта (форма № 043-1/у), облікова форма № 030-1/у-02 «Карта, що звернулася за психіатричною (наркологічною) допомогою» та низку інших.

Правила та порядок заповнення амбулаторних медичних карток

Ваша медична карта – це більше ніж набір інформації, це Ваша історія хвороби (у карті відображаються характер перебігу захворювання (травми, отруєння), а також усі діагностичні та лікувальні заходи, що проводяться лікарем, записані в їх послідовності).

Саме тому цей медичний документ слід заповнювати відповідно до певних правилами заповнення. У більшості нормативних правових актів, що містять уніфіковані форми медичної звітності, окремо виділено пункти по порядку заповнення облікової форми медичної картки. Наприклад, у наказі № 834 для форми № 025/у «Медична карта пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах» (Додаток №1 до зазначеного наказу) встановлено порядок заповнення даної облікової форми (Додатка №2 до зазначеного наказу).

Амбулаторна карта пацієнта є основним обліковим медичним документом медичної організації, внаслідок чого вона як письмовий документ є підставою для виникнення, зміни, припинення правовідносин між пацієнтом та медичною організацією, між медичною організацією та страховими компаніями (як і загалом медична документація, до переліку якої природно входять медичні картки).

Амбулаторна карта пацієнта заповнюється на кожного пацієнта, який вперше звернувся за медичною допомогою в амбулаторних умовах, його лікарем (медичні працівники із середньою професійною освітою, які ведуть самостійний прийом, заповнюють журнал обліку пацієнтів). Записи в амбулаторній карті виконуються російською мовою, акуратно, без скорочень, всі необхідні в карті виправлення здійснюються негайно, підтверджуються підписом лікаря або іншого медичного працівника, який заповнює картку (при цьому допускається запис найменувань лікарських засобів латинською мовою). На кожного пацієнта заводиться лише одна амбулаторна карта незалежно від того, у якої кількості лікарів він спостерігається. Відповідно, амбулаторні картки на пацієнтів, які звернулися за допомогою в амбулаторних умовах до спеціалізованих медичних організацій або їх структурних підрозділів за стандартною формою № 025/у не ведуться, оскільки для них існують інші встановлені законодавством форми обліку. Титульний лист амбулаторної картки, на якому обов'язково мають бути зазначені: повне найменування медичної організації відповідно до її установчих документів, код ОГРН, номер картки — індивідуальний номер обліку карток (встановлений медичною організацією), заповнюється працівником реєстратури.

Те саме стосується питання «лікарського почерку», а також різноманітних описок, дочисток та іншого. Медичній організації, що бере участь у судовому процесі, необхідно розуміти, що медична документація служить чудовою доказовою базою в судовому процесі, але за умови належності та коректності її заповнення. Неналежне заповнення медичної документації найчастіше позбавляє її можливості використовувати подані їй докази необхідним чином і різко знижує шанси її успіху у результаті справи.

Структура та зміст амбулаторної карти пацієнта

Інформацію щодо структури та змісту амбулаторної карти пацієнта можна отримати з того ж наказу № 834. Як і будь-який інший документ, амбулаторна карта пацієнта має титульний лист. Далі, відповідно до форми № 025/у до зазначеного наказу, слідують записи відповідних лікарів-фахівців, дані про медичне спостереження в динаміці, етапний епікриз пацієнта, консультація завідувача відділення, висновок лікарської комісії, дані диспансерного спостереження, відомості про госпіталізація, відомості про проведені оперативні втручання (так званих операціях) в амбулаторних умовах, інформація про результати функціональних методів дослідження, і, звичайно, остаточний епікриз. Важливо відзначити, що в карті ретельно відображається кожен етап функціонального лікування пацієнта, саме тому вона закінчується епікризом, що підбиває підсумки випадку лікування (курсу лікування).

Зміст амбулаторної картки пацієнта: найважливіше

Інформована добровільна згода пацієнта на медичне втручання (далі – ІРС)

є тим самим інструментом, який дозволяє позначити межі співпраці між лікарем і пацієнтом.

ІДС на сучасному етапі при наданні медичної допомоги є не тільки необхідною попередньою умовою медичного втручання, а й належить до однієї з основних форм медичної документації, в якій регламентуються дії, пов'язані з наданням медичної допомоги. Крім того, на основі ІДС здійснюються дослідження, пов'язані з експертним висновком. Також нагадаємо, що медичне втручанняне може бути надано пацієнту без отримання поінформованого добровільної згодивід нього чи його законного представника (ст. 20 Федерального законувід 21.11.2011 № 323-ФЗ "Про основи охорони здоров'я громадян в Російській Федерації").

Цей рядок у новій формі карти швидше за все означає необхідність вказівки в ній реквізитів, оформлених з пацієнтом ІДС (найменування, дата оформлення). ІДС оформляються зазвичай на окремих бланках у письмовій формі на різні медичні втручання відповідно до вимог статті 20 ФЗ № 323. Детальніше з цим питанням Ви можете ознайомитися в іншій нашій «Злагоді та відмові пацієнта від медичного втручання: правила оформлення».

Дані висновки про смерть пацієнта

У разі настання смерті пацієнта одночасно з видачею свідоцтва про смерть у медичній карті амбулаторного пацієнта виконуються записи про дату та причину смерті. Як причина смерті вказується або хвороба або травма, що викликала ланцюг хворобливих процесів, що призвели до смерті, або обставини нещасного випадку або акту насильства, які спричинили смертельну травму. Після належного оформлення даних амбулаторна карта пацієнта здається до архіву медичної організації. Також у разі смерті пацієнта оформляється посмертний епікриз, у якому відбиваються усі перенесені захворювання, травми, операції, виставляється посмертний заключний діагноз; вказується дані медичного свідоцтва про смерть, а також зазначаються всі записані в ньому причини смерті.

Аркуш запису заключних (уточнених) діагнозів пацієнта

Заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся до цієї медичної організації у звітному році (якщо захворювань кілька, і вони не пов'язані один з одним, вони також вносяться на лист). Коли лікар пацієнта не може поставити точний діагноз при першому його зверненні, в карту записується передбачуваний діагноз, в лист для запису уточнених діагнозів вноситься тільки дата першого відвідування. Діагноз вписується після його уточнення.

Лист обліку дозових навантажень

Являє собою додаткову документацію до амбулаторної картки пацієнта, пов'язаної з тими процедурами, які були призначені і виконані ним у визначені терміни. Наприклад, у листі обліку дозових навантажень при рентгенологічних дослідженнях відображається кількість рентгенівського випромінювання при виконанні однієї процедури та термін її проходження.

Висновок лікарської комісії та укладання консиліуму лікарів

Відповідно до статті 48 Федерального закону від 21.11.2011 р. № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації»:

• Лікарська комісія створюється в медичній організації з метою вдосконалення організації надання медичної допомоги, прийняття рішень у найбільш складних та конфліктних випадках з питань профілактики, діагностики, лікування та медичної реабілітації, визначення працездатності громадян та професійної придатності деяких категорій працівників, здійснення оцінки якості, обґрунтованості та ефективності лікувально-діагностичних заходів, у тому числі призначення лікарських препаратів, забезпечення призначення та корекції лікування з метою обліку даних пацієнтів при забезпеченні лікарськими препаратами, трансплантації (пересадки) органів та тканин людини, медичної реабілітації, а також прийняття рішень з інших медичних питань.
• Консиліум лікарів – це нарада кількох лікарів однієї чи кількох спеціальностей, що проводиться з метою встановлення стану здоров'я пацієнта, діагнозу, визначення прогнозу та тактики медичного обстеження та лікування, а також встановлення доцільності направлення до спеціалізованих відділень медичної організації або іншої медичної організації.
• Висновок як лікарської комісії, і консиліуму лікарів має бути відображено в амбулаторній карті.

Критерії оцінки якості медичної допомоги, пов'язані з належним веденням медичної документації:

У зв'язку з досить широким обсягом поняття «критерії надання медичної допомоги», яке також має досить обтічний зміст у цілому, слід згадати ще один підзаконний нормативний правовий акт – Наказ МОЗ України від 07.07.2015 № 422ан, який позначає зазначені критерії.

Відповідно до п. 3 зазначеного наказу встановлено наступний критерій надання медичної допомоги в амбулаторних умовах: ведення медичної документації — медичної картки пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах, що включає також заповнення всіх розділів, передбачених амбулаторною карткою та підтвердження обов'язкової наявності поінформованої добровільної згодина медичне втручання. Крім належного ведення амбулаторної карти пацієнта, у зазначені критерії також входить проведення первинного огляду пацієнта, оформлення результатів не тільки первинного, а й повторних оглядів пацієнта; документування діагнозу, включаючи усі стадії розвитку захворювань; формування належного плану лікування з урахуванням призначених лікарських засобів; оформлення протоколу рішення лікарської комісії медичної організації; проведення диспансеризації у порядку. Доповнимо, що через законодавчо закріплений обов'язок медичної організації щодо належного ведення амбулаторної карти, всі вищевказані критерії мають до цього обов'язку непряме відношення, оскільки вся інформація, що стосується процесу лікування пацієнта, повинна фіксуватися в його карті.

Значення амбулаторної картки пацієнта у судовому процесі

Амбулаторна карта пацієнта є основою для проведення судово – медичної експертизи(далі – СМЕ) по ряду цивільних справ (наприклад, про відшкодування шкоди, заподіяної здоров'ю) та кримінальних справ (наприклад, про заподіяння тяжкої шкоди або смерть через необережність). Проведення СМЕ можливе без обстежуваного за умови вичерпних даних про характер пошкоджень, їх клінічний перебіг та інших відомостей, що містяться в медичних документів(Пункт 67 Порядку організації та провадження судово – медичних експертиз у державних судово – медичних установах, затвердженого наказом Мінздоровсоцрозвитку Росії від 12.05.2010 № 346н). Звичайно, крім відомостей про пацієнта, що містяться в його амбулаторній карті, існують ще й результати додатково проведених досліджень поза рамками медичної організації, в якій на пацієнта була заведена амбулаторна карта (наприклад, рентгенівські знімки або результати МРТ-досліджень), які можуть бути доказами в тому чи іншому судовому процесі.

Також нагадуємо, що при порядку медичних розрахунків доказом їх здійснення загалом будуть саме ті дані, що містяться в амбулаторній карті пацієнта. Більше того, за доказовою силою медична документація, у тому числі і амбулаторна карта пацієнта, є чи не найвагомішим доказом на користь тієї чи іншої сторони судового процесу.

Амбулаторна карта хворого форми 025 – це основний документ пацієнта амбулаторної установи, призначений для внутрішнього використання. Карта містить усі важливі відомості про хворого, необхідних здійснення лікувального процесу у повному обсязі. Документ оформляється у реєстратурі при первинному обігу пацієнта. Тут оформляється титульний лист.

Бланк карти амбулаторного хворого є Додатком №1 до наказу МОЗ №834н, який вийшов у 2014 році, і в такому вигляді використовується нині. Документ містить 14 сторінок і включає 35 пунктів для внесення даних. Заповнюється бланк медичної амбулаторної картки також відповідно до вищезазначеного наказу. Регламентує порядок заповнення Додатку №2.

Форма медичної амбулаторної карти 025 має містити всі паспортні дані про пацієнта, включаючи сімейний стан. Це частина базових відомостей, що є актуальними у довгостроковій перспективі (тобто, незмінними досить тривалий час або протягом усього життя). До таких також відносяться: група крові, резус-фактор відомості поліса ОМС, наявність пільг та вже наявні у пацієнта хронічні захворювання, алергічні реакції, інвалідність

Повнота та безпомилковість внесення даних відіграє важливу роль у постановці діагнозів та призначенні лікування. Нестача важливих відомостей, наприклад, про наявність алергічних реакцій може спричинити серйозні негативні наслідки та завдати шкоди здоров'ю та життю пацієнта.

Медична карта форми 025у – це обліковий бланк організації, що надає амбулаторну допомогу дорослому населенню. Ця форма не заповнюється рядом спеціалізованих медичних організацій, що мають свої форми обліку (перелік див. у Додатку 2 Наказу №834н). Дані до бланку вносяться середніми медичними працівниками та лікарями, які проводять лікування.

Медична карта амбулаторного хворого (бланк 025 у) – сховище оперативних даних

До оперативних даних відносяться всі відомості, що надходять у процесі лікування хворого, починаючи з первинного звернення до фахівця. У карті відображаються результати оглядів, встановлені діагнози, призначені процедури та необхідні препарати. Фіксації підлягають усі повторні відвідування, медичні спостереження динаміці.

Амбулаторна карта пацієнта може містити дані про консультації хворого у завідувача відділення. Відведено графи для фіксації висновків лікарської комісії. Медична амбулаторна карта має містити усі результати аналізів пацієнта. Бланки з результатами підшиваються спеціально відведеному листі. Додаються результати лабораторних та функціональних методів дослідження.

Облікова форма 025 містить епікриз - оцінку стану хворого, поставлений діагноз, опис причин розвитку захворювання, аргументація призначеного лікування, отримані результати. У написанні епікризу є загальноприйняті схеми. Пишеться цей висновок лікарем.

Купити амбулаторну карту форми 025 можна в нашому онлайн-магазині. Можлива покупка від 1 екземпляра. Ціна вказана на одну одиницю товару. При додаванні кількості екземплярів картки, кінцева вартість розраховується автоматично. Друк здійснюється у друкарні Сіті Бланк. Документ повністю відповідає встановленій формі.

Доставка продукції здійснюється за допомогою кур'єрської служби. Кур'єрська доставка можлива на території Московської області. Вибрати спосіб оплати та отримання товару можна за замовленням.