Про обов'язкове соціальне медичне страхування. Обов'язкове соціальне медичне страхування
КУРСОВА РОБОТА
ПО ДИСЦИПЛІНІ: Основи соціального страхування
На тему: Обов'язкове медичне страхування - складова частинадержавного соціального страхування Російської Федерації
Вступ
1. Поняття обов'язкового соціального страхування
2 Розвиток та формування обов'язкового медичного страхування
2 Територіальна програма обов'язкового соціального страхування
3 Територіальна програма обов'язкового соціального страхування
у Псковській області
Висновок
Список літератури
Вступ
Актуальність теми даної роботи пояснюється лише тим, що у час медичне страхування може по праву вважатися однією з стовпів страхового ринку России. Його частка у загальному зборі страхових внесків становить близько 30%. Здебільшого це обов'язкове медичне страхування, проте добровільне медичне страхування робить свій внесок у розвиток ринку. Щорічний приріст обсягів добровільного медичного страхування оцінюється в 25-30% і забезпечується насамперед за рахунок корпоративних клієнтів. Крім того, компенсацію медичних витрат забезпечують поліси страхування від нещасних випадків та поліси страхування відповідальності за заподіяння шкоди третім особам. З урахуванням цих складових, частка його в загальному обсязі зборів страхових премій, за оцінками, перевищує 35%.
Медичне страхування - це сукупність видів страхування, що передбачають обов'язки страховика щодо здійснення страхових виплат у розмірі часткової або повної компенсації додаткових витрат застрахованого, спричиненого зверненням застрахованого до медичного закладу за медичними послугами, включеними до програми медичного страхування.
Мета медичного страхування - гарантувати громадянам у разі виникнення страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансувати профілактичні заходи. Правові відносини у цій сфері регулюються Законом Російської Федерації від 28 червня 1991 року №1499-1 «Про медичне страхування громадян Російської Федерації».
Обов'язкове медичне страхування є складовоюдержавного соціального страхування та забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної та лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі та на умовах, що відповідають програмам обов'язкового медичного страхування. Державне соціальне страхування регулюється Федеральним закономвід 16 липня 1999 року N 165-ФЗ "Про засади обов'язкового соціального страхування".
Об'єктом дослідження є медичне страхування громадян.
Предметом дослідження є система обов'язкового соціального страхування Російської Федерації.
Мета курсової роботи – вивчити систему обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації.
Основними завданнями даної роботи є:
вивчення обов'язкового медичного страхування у Росії;
вивчення обов'язкового медичного страхування у Німеччині;
вивчення організації та фінансування обов'язкового медичного страхування;
вивчення базової та територіальної програм обов'язкового медичного страхування;
вивчення територіальної програми обов'язкового медичного страхування у Псковській області.
Курсова роботаскладається з вступу, трьох розділів, висновків та списку літератури.
Глава 1. Обов'язкове медичне страхування
1 Поняття обов'язкового соціального страхування
Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення охороні здоров'я.
Мета медичного страхування - гарантувати громадянам у разі виникнення страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів та фінансувати профілактичні заходи.
Обов'язкове медичне страхування - вид обов'язкового соціального страхування, що є системою створюваних державою правових, економічних та організаційних заходів, спрямованих на забезпечення, при настанні страхового випадку, гарантій безоплатного надання застрахованій особі медичної допомоги за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в межах територіальної програми обов'язкового медичного страхування та у випадках, встановлених Федеральним законом, у межах базової програми обов'язкового медичного страхування.
Обов'язкове медичне страхування покликане вирішити низку соціально-економічних завдань:
забезпечення охорони здоров'я населення;
фінансування охорони здоров'я (зокрема розвитку його матеріальної бази);
захист доходів громадян;
перерозподіл коштів, що йдуть на оплату медичних послугміж різними групами населення.
застраховані особи;
страхувальники;
Федеральний фонд.
територіальні фонди;
медичні організації.
Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, які здійснюють медичне страхування та мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням.
Страхова медична організація включає наступне:
проводить розрахунки та оплачує медичні послуги лікувально-профілактичних установ,
реалізує безпосередній контроль за обсягом та якістю медичного обслуговування,
захищає права та інтереси своїх клієнтів,
забезпечує видачу та облік страхових полісів.
Взаємини між страхувальником та страховою медичною організацією реалізується через страхові внески. За обов'язковим медичним страхуванням вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, що покривають витрати на виконання програм обов'язкового медичного страхування та забезпечують рентабельну діяльність страхових медичних організацій.
Страховий поліс – це документ, який гарантує людині надання медичної допомоги в рамках обов'язкового медичного страхування чи добровільного медичного страхування. Якщо людина з будь-якої причини не може отримати поліс особисто, вона може бути отримана іншою особою за довіреністю, завіреною за місцем проживання. При втраті полісу безкоштовно видається дублікат.
При отриманні поліса громадян зобов'язані ознайомити з програмою обов'язкового медичного страхування, її умовами, обов'язками страхових компаній, медичних установ, їхньою відповідальністю, а також з правами та обов'язками громадян щодо збереження та зміцнення здоров'я.
Нормативною базою обов'язкового соціального страхування є Закон «Про медичне страхування громадян, у Російської Федерації» від 28 червня 1991 р. №1499-I. Відповідно до Закону основними принципами обов'язкового медичного страхування є:
загальність. Усі громадяни РФ незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право отримання медичних послуг, включених у територіальні програми обов'язкового медичного страхування.
державність. Кошти обов'язкового соціального страхування перебувають у державної власності РФ, ними управляють Федеральний і територіальний фонди обов'язкового соціального страхування, спеціалізовані страхові медичні організації. Держава виступає безпосереднім страхувальником для непрацюючого населення та здійснює контроль за збором, перерозподілом та використанням засобів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування, гарантує виконання зобов'язань перед застрахованими особами.
некомерційний характер. Весь прибуток від операцій з обов'язкового медичного страхування прямує на поповнення фінансових резервів системи обов'язкового медичного страхування.
2 Розвиток та формування обов'язкового медичного страхування в Росії
Зародження елементів соціального страхування та страхової медицини в Росії почалося ще у XVIII початку XIXст., коли на перших капіталістичних підприємствах з'явилися перші каси взаємодопомоги. Самі робітники стали створювати власним коштом (без участі роботодавців) товариства взаємодопомоги - попередників лікарняних кас. Перше страхове товариство у Росії, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, виникло 1827 р. у Санкт-Петербурзі.
Розвиток та формування системи обов'язкового медичного страхування у Росії проходило кілька етапів.
У 1861 р. було прийнято перший законодавчий акт, який вводив елементи обов'язкового страхуванняв Росії. Відповідно до цього закону при казенних гірничих заводах засновувалися товариства, а при товариствах - допоміжні каси, завдання яких входило: видача допомоги з тимчасової непрацездатності, і навіть пенсій учасникам товариства та його сім'ям, прийом вкладів і видача позичок. Учасниками допоміжної каси при гірничих заводах стали робітники, які сплачували до каси встановлені внески (не більше 2-3 відсотків заробітної плати). У 1866 р. було прийнято Закон, який передбачає створення при фабриках та заводах лікарень. Відповідно до цього Закону до роботодавців, власникам фабрик і заводів пред'являлася вимога мати лікарні, кількість ліжок у яких обчислювалася за кількістю робітників на підприємстві: 1 ліжко на 100 працюючих.
етап. З червня 1903 – по червень 1912 року.
Особливе значенняу становленні обов'язкового медичного страхування у Росії мав прийнятий 1903 р. Закон «Про винагороду громадян, потерпілих внаслідок нещасного випадку, робітників і службовців, а також членів їхніх сімей на підприємствах фабрично-заводської, гірничої та гірничозаводської промисловості». За цим Законом роботодавець ніс відповідальність за збитки, завдані здоров'ю за нещасних випадків на виробництві, передбачався обов'язок підприємця та скарбниці виплачувати винагороди потерпілим або членам їхніх сімей у вигляді допомоги та пенсій.
У 1912 р. Державної Думою було зроблено чимало соціального відновлення країни, зокрема 23.06.1912 р. було прийнято Закон про страхуванні робітників у разі хвороби та нещасних випадків.
У грудні 1912 р. було засновано Раду у справах страхування. У січні 1913 р. у Москві та Санкт-Петербурзі відкрилися Присутності у справах страхування. З червня-липня 1913 р. було створено лікарняні каси на багатьох територіях Російської Імперії. У січні 1914 р. почали з'являтися страхові товариства із забезпечення робітників за нещасних випадків.
Після Лютневої революції 1917 р. до влади прийшов Тимчасовий уряд, який з перших кроків своєї діяльності розпочав реформу в галузі обов'язкового медичного страхування (Новелла від 25.07.1917 р.).
Радянська влада розпочала свою діяльність із реформи соціального страхування з Декларації Народного комісара праці від 30 жовтня (12 листопада) 1917 р. про запровадження у Росії «повного соціального страхування».
етап. З листопада 1921 по 1929 год.1921 р. країни було проголошено нову економічну політику, і Уряд знову звернулося до елементів страхової медицини, що свідчать постанови Ради Народних Комісарів і ВЦВК у період із 1921 по 1929 р.
11.1921 видається Декрет «Про соціальне страхування осіб, зайнятих найманою працею», відповідно до якого знову вводиться соціальне страхування, що поширюється на всі випадки тимчасової та стійкої втрати працездатності. Для організації соціального страхування на випадок хвороби були встановлені страхові внески, ставки яких визначалися Радою Народних Комісарів та диференціювались залежно від кількості зайнятих на підприємстві осіб та умов праці.
Цей етап можна охарактеризувати як період державної охорони здоров'я, протягом якого через об'єктивну політичну та економічну ситуацію сформувався залишковий принцип фінансування системи охорони здоров'я.
етап. З червня 1991 року до теперішнього часу.
І лише з прийняттям Закону РРФСР «Про медичне страхування громадян РРФСР» 28 червня 1991 р. можна говорити про новий етап у розвитку та подальшому просуванні соціально значимої ідеї обов'язкового медичного страхування нашій країні.
3 Обов'язкове медичне страхування у Німеччині
Модель обов'язкового медичного страхування у Німеччині існує та розвивається вже 130 років. Її особливість у тому, що страхові відрахування проводяться лише роботодавцями та працівниками, а держава, не беручи участь у фінансуванні системи обов'язкового медичного страхування, займається правовим регулюваннямта наглядом.
Перша з національних систем охорони здоров'я, що зародилися в новітній історії, була створена канцлером Німеччини Отто фон Бісмарком в 1881 році. Вона являла собою програму страхування робітників та їхніх сімей і базувалася на законах про компенсації, що вже діяли на той час. Солідарність була головним принципом соціального страхування за Бісмарком. З 1980 року німецька система охорони здоров'я реформувалася 14 разів. Основна мета модернізації галузі - загальмувати стрімке зростання медичних витрат у країні з населенням, що швидко старіє.
Охорона здоров'я Німеччини з річним оборотом у 250 мільярдів євро традиційно вважається одним із найкращих у світі. Розвинена мережа лікарняних закладів та лікарських практик забезпечує високу доступність та якість медичної допомоги для всіх громадян. Нараховуючи 4 млн робочих місць, система охорони здоров'я є найбільшою сферою зайнятості в Німеччині.
В останні десятиліття Німеччина демонструє найнижче зростання витрат на душу населення у сфері охорони здоров'я серед усіх держав ОЕСР. З 2000 по 2005 роки реальні витрати зростали тут на 1,3 відсотка на рік, у країнах ОЕСР – у середньому на 4,3 відсотка. Істотного скорочення витрат вдалося досягти шляхом поетапного реформування організаційних та фінансових засад системи охорони здоров'я, проте потреба в реформах, як і раніше, залишається.
З 2007 року, відповідно до законодавства, кожен громадянин Німеччини зобов'язаний мати медичну страховку. Система медичного страхування у Німеччині складається з державного обов'язкового медичного страхування та приватного медичного страхування. Більшість жителів Німеччини застраховано у системі державного обов'язкового медичного страхування (приблизно 88% населення або близько 70 млн. осіб), приватну страховку мають близько 10%. 2% - це представники професій, що підлягають особливому виду страхування (пожежні, поліція, військові тощо), або особи, які взагалі не мають страховки.
Державне обов'язкове медичне страхування є обов'язковим для всіх працюючих громадян, а також працюючих на території Німеччини. іноземних громадян, з заробітною платоюменше 48600 євро на рік (4050 євро на місяць). Страховий внесок у систему державного обов'язкового медичного страхування є фіксованим відсотком від заробітної плати, встановленим у 2009 році у розмірі 14,9%. Половину цього внеску (7,0%) сплачує роботодавець, другу половину (7,0%) сплачує застрахований. Додатково застрахований сплачує внесок у розмірі 0,9%, який резервується та спрямовується для вирівнювання умов діяльності лікарняних кас.
Важлива особливість у тому, що поліси обов'язкового соціального страхування є сімейними. Особи, що перебувають на утриманні (непрацююча дружина (чоловік) та діти) застраховані за полісом працюючого члена сім'ї у тій самій лікарняній касі без внесення додаткових страхових внесків. Діти застраховані за полісом одного з батьків до досягнення 18 років, а під час продовження навчання у вищих навчальних закладах – до 25 років. Розмір страхового внеску не залежить від кількості дітей, які перебувають на утриманні застрахованого.
Обов'язкове медичне страхування безробітних здійснюється з допомогою коштів федерального бюджету, пенсіонерів - з допомогою коштів фонду пенсійного страхування.
Державне обов'язкове медичне страхування включає: діагностику та профілактику захворювань; лікування в амбулаторних та стаціонарних умовах; постачання ліків та допоміжних засобів при амбулаторному та стаціонарному лікуванні; виплату допомоги у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності (до 6 тижнів оплачують роботодавці); виплату допомоги по материнству, у зв'язку зі смертю тощо.
При цьому державна страховка не передбачає лікування у приватних лікарів та хірургів, окрему палату у лікарні, альтернативну (гомеопатичну) медичну допомогу, стоматологічні імплантати, окуляри для дорослих (крім інвалідів зору), отримання страхового забезпечення за межами Європейського Союзу.
Приватне медичне страхування доступне лише особам, які мають дохід понад 4050 євро на місяць, а також державним службовцям, самозайнятим (підприємцям), особам, які працюють неповний робочий день та деяким іншим окремим категоріям громадян. Як правило, приватні медичні страхові програми дають ширший вибір медичного та стоматологічного обслуговування.
Ринок приватного соціального страхування обслуговує близько 50 німецьких страхових компаній. На відміну від державного медичного страхування, страхова премія зазвичай виплачується для однієї людини. Для вступу до приватного медичного страхування заявнику необхідно довести, що заробив більше, ніж гранична сума доходу протягом кожного з 3 останніх календарних років, інакше він автоматично реєструється як учасник державного обов'язкового медичного страхування.
Це є результатом останніх реформ і має на меті зобов'язати людей, які мають високі доходи, залишитися в державній системі медичного страхування протягом тривалого часу. Роботодавці мають право (але не зобов'язані) компенсувати своїм працівникам частину вартості страхової премії з приватного медичного страхування.
Основою реформи охорони здоров'я Німеччини 2007 року (Закон про посилення конкуренції) стало створення у системі обов'язкового медичного страхування об'єднаного резерву фінансів – Фонд здоров'я, який функціонує з 1 січня 2009 року.
Доходи Фонду формуються за рахунок страхових внесків працюючих громадян та їх роботодавців, а також дотацій з державної скарбниці (коштів, отриманих від платників податків) та різних доплат пацієнтів (за ліки, за відвідування лікарів та ін.). З 2009 року встановлено єдину величину страхового внеску по всій країні для всіх державних лікарняних кас, яка становить сьогодні 14,9% доходу застрахованого.
Державні лікарняні каси є основними інституційними утвореннями у обов'язковому медичному страхуванні Німеччини. Вирізняють місцеві лікарняні каси, лікарняні каси підприємств, альтернативні лікарняні каси, сільськогосподарські лікарняні каси, лікарняні каси ремісників, лікарняні каси Спілки залізничників та моряків.
Розподіл фінансових засобів між лікарняними касами здійснюється Фондом здоров'я за певними критеріями, загальна кількість яких 152 (вік, стать, вид захворювання (106 груп із захворювань, за 80 нозологіями) та інші). Крім того, додаткові суми виділяються для тяжкохворих, які потребують значних витрат на лікування. Розрахунок здійснюється від базової ставки (у 2010 році - 185,64 євро) за спеціальною методикою, залежно від вищеназваних критеріїв проводиться застосування підвищувальних або знижувальних коефіцієнтів до базової ставки.
Фактична середня сума подушевого нормативу 2009 року становила 2285 євро на одного застрахованого.
У разі, коли лікарняній касі не вистачає коштів, що отримуються з Фонду здоров'я для покриття своїх витрат, вона має право стягувати із застрахованих додатковий страховий внесок, що надходить безпосередньо на рахунок каси. Закон дозволяє підвищення єдиного для всієї країни внеску лише у випадку, якщо протягом двох років доход охорони здоров'я не покриває всіх витрат щонайменше на 95%.
Рішення про підвищення страхового внеску лікарняні каси приймають самостійно (адміністративна рада каси на пропозицію правління). При цьому їх рішення повинні бути розглянуті та затверджені органами спостереження - Федеральним відомством з нагляду за страховими компаніями для кас, що мають філії по всій країні, або Земельною контрольною службою для регіональних кас.
Без перевірки стану доходів застрахованого розміру внеску можна збільшити автоматично на вісім євро. Верхня межа розміру внеску обмежена законодавчо – 1% від доходу застрахованого. Граничний дохід, що оподатковується внесками, становить 3750 євро на місяць. Таким чином страховий внесок може бути підвищений максимально до 37,5 євро на місяць. Застраховані повинні бути сповіщені лікарняною касою не менше ніж за чотири тижні про майбутню зміну розмірів виплат, щоб застрахований мав час для переходу на обслуговування в іншу лікарняну касу, з нижчим страховим внеском.
Кошти додаткового внеску спрямовуються лише на ліквідацію невідповідності між фінансовими коштами, що одержуються касою, з Фонду здоров'я та її плановими витратами.
Після отримання повідомлення про підвищення страхового внеску, застрахований може скористатися особливим правом розірвання договору. Якщо протягом чотирьох тижнів після отримання повідомлення з лікарняної каси застрахований скористається цим правом, він може не сплачувати додатковий внесок, але зобов'язаний саме в цей період змінити касу. Для розірвання страхового договору та зміни лікарняної каси у звичайному порядку необхідно бути членом каси не менше 18 місяців, при цьому тривалість процедури розірвання договору становить два місяці. Однак у разі зміни страхового внеску набирає чинності особливе право розірвання договору, яке у цьому випадку може бути застосоване негайно.
У 2010 році низка лікарняних кас уже оголосила про підвищення внесків на вісім євро, а деякі встановили максимально дозволене законом збільшення до 1% доходу застрахованих.
З метою забезпечення фінансової стабільності та запобігання переходу застрахованих з однієї каси в іншу останнє десятиліття активно відбуваються процеси злиття та укрупнення лікарняних кас.
Фінансування витрат лікарень здійснюється із двох джерел: капіталовкладення в стаціонарні медичні установи, внесені до лікарняних планів (плануються 16 земельними урядами), фінансуються тією чи іншою федеральною землею разом із федеральним урядом; лікарняні каси оплачують поточні витрати та ремонт.
Німецький варіант австралійської системи клініко-діагностичних груп захворювань (DRG) є єдиною системою оплати витрат лікарень (за винятком психіатричних). З січня 2004 року всі лікарні провадять свою діяльність за системою DRG. Поступово, починаючи з 2005 року до 2009 року, оплату поточних видатків лікарень переведено від окремих лікарняних бюджетів, значно диференційованих між собою, на систему єдиних базових ставок. Система DRG впроваджувалась поетапно та постійно адаптується за підтримки Інституту розробки системи оплати лікарень.
За прогнозами аналітиків Німеччини у 2010 році дефіцит фінансового забезпечення державного обов'язкового медичного страхування становитиме 7,45 млрд. євро, частина якого 3,9 млрд. євро буде погашена за рахунок додаткових державних дотацій. Нестача коштів, з урахуванням дотацій, становитиме 3,6 млрд. євро, або близько 2% від очікуваних витрат у 2010 році (174 млрд. євро). У зв’язку з цим державні лікарняні каси оголосили про намір підвищити у 2011 році розмір додаткових страхових внесків.
медичне страхування фінансування
Глава 2. Організація та фінансування обов'язкового медичного страхування
1 Принципи організації та фінансування обов'язкового медичного страхування
Обов'язкове медичне страхування - один із найважливіших елементів системи охорони здоров'я та отримання необхідної медичної допомоги у разі захворювання. У Росії її обов'язкове медичне страхування організується і здійснюється державою і має загальний характер. Це означає, що держава в особі своїх законодавчих та виконавчих органів визначає основні засади організації обов'язкового медичного страхування, встановлює тарифи внесків, коло страхувальників та створює спеціальні державні фонди для акумуляції внесків на обов'язкове медичне страхування. Загальність обов'язкового медичного страхування полягає у забезпеченні всім громадянам РФ рівних гарантованих можливостей отримання медичної, лікарської та профілактичної допомоги у розмірах, що встановлюються державними програмами обов'язкового медичного страхування.
Фінансові кошти державної системи обов'язкового соціального страхування формуються з допомогою обов'язкових внесків різних категорій страхувальників. Страхувальниками з обов'язкового медичного страхування, тобто. тими суб'єктами, які сплачують страхові внески забезпечення всім громадянам медичного страхування, виступають суб'єкти господарювання та місцеві органи виконавчої влади.
Усі суб'єкти господарювання незалежно від форм власності та організаційно-правових форм діяльності (роботодавці, індивідуальні підприємці, особи вільних професій) зобов'язані сплачувати страхові внески за працюючих у складі відрахувань до соціальних фондів. З 1 січня 2011 року збільшено ставки відрахувань до соціальних фондів (Пенсійний та Фонд обов'язкового медичного страхування). Раніше, залежно від форми оподаткування, розмір цих відрахувань міг коливатися від 14,5 % для підприємств, що перебувають на спрощеній системі оподаткування, до 28 % - для тих, хто перебував на загальній системі оподаткування. З цього року розмір страхових внесків для всіх роботодавців становить 30%, у 2011 році – 34%. З них у Федеральний ФОМС з 2011 року сплачується 3,1%, з 2012 – 5,1%. У територіальний ФОМС з 2011 року тариф становив 2%, із 2012 року становить 0%.
Страхові внески сплачуються з усіх виплат, нарахованих на користь працівників у грошовій та натуральній формі, за винятком виплат, що здійснюються за рахунок чистого прибутку, компенсаційних виплат, соціальних виплатта деяких інших. Суми нарахованих внесків сплачуються на рахунки Федерального казначейства щомісяця, пізніше 15-го числа наступного месяца. Платіжні доручення на перерахування страхових внесків страхувальники подають до банку одночасно з поданням документів на видачу коштів на оплату праці. Органи Федерального казначейства протягом доби повинні перераховувати суми внесків, що надходять, на рахунки відповідних фондів обов'язкового медичного страхування. Страхувальники несуть відповідальність за правильність нарахування та своєчасність сплати страхових внесків. За порушення порядку сплати страхових внесків до них застосовують різні фінансові санкції, передбачені Податковим кодексом РФ.
За непрацююче населення страхові внески на обов'язкове медичне страхування зобов'язані сплачувати органи виконавчої влади з урахуванням обсягів територіальних програм обов'язкового медичного страхування у межах коштів, передбачених у відповідних бюджетах на охорону здоров'я. До непрацюючого населення відносять дітей, учнів, інвалідів, пенсіонерів, безробітних. Органи виконавчої зобов'язані перераховувати кошти на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення щомісяця пізніше 25-го числа, у вигляді щонайменше 1/3 квартальної суми коштів, передбачених зазначені мети, з урахуванням индексации.
Відповідно до Закону РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» від 28 червня 1991 р. №1499-I управління фінансовими засобами системи обов'язкового медичного страхування здійснюється фондами обов'язкового медичного страхування та страховими медичними організаціями. Вони укладають договори на здійснення обов'язкового медичного страхування, акумулюють страхові внески, спрямовують кошти на оплату медичних послуг. З точки зору теорії страхування всі вони виступають страховиками, але мають суттєві відмінності в організаційно-правових формах і функціях і мають строго розмежовані повноваження щодо виконання конкретних фінансових і страхових операцій.
2 Федеральний фонд обов'язкового соціального страхування
Перший рівень організації системи обов'язкового соціального страхування представляє Федеральний фонд обов'язкового соціального страхування (ФФОМС), який здійснює загальне нормативне та організаційне керівництво системою. ФФОМС є самостійною державною некомерційною фінансово-кредитною установою, що діє на підставі статуту. ФФОМС підзвітний Законодавчим Зборам та Уряду Російської Федерації. Щорічно бюджет фонду та звіт про його виконання затверджуються Державною Думою. Управління діяльністю фонду здійснюється правлінням та постійно діючою виконавчою дирекцією. До складу правління входять представники Законодавчих Зборів, міністерств охорони здоров'я та соціального розвитку, фінансів, територіальних ФОМС, Центрального банку, Асоціації страхових медичних організацій, Професійної медичної асоціації, страхувальників та профспілок.
Основні джерела формування фінансових коштів ФФОМС:
асигнування із федерального бюджету;
страхові внески, призначені для фондів обов'язкового соціального страхування.
ФФОМС самостійно не здійснює страхових операцій. Однією з фінансових функцій цього фонду є надання дотацій територіальним фондам обов'язкового медичного страхування на виконання територіальних програм обов'язкового медичного страхування у рамках базової програми (у тому числі дотації на реалізацію соціальної програми підтримки непрацюючих пенсіонерів та субсидії на обов'язкове медичне страхування дітей).
Крім того, за рахунок коштів ФФОМС:
здійснюється вирівнювання фінансових умов діяльності територіальних фондів обов'язкового соціального страхування;
фінансуються окремі цільові медичні програми, у тому числі національний проект «Здоров'я», що передбачає проведення додаткової диспансеризації працюючих громадян, а також додаткове фінансування медичних установ, які надають послуги з медичної допомоги жінкам у період вагітності та пологів на підставі « пологових сертифікатів»;
фінансуються витрати на реалізацію заходів соціальної підтримки окремих категорій громадян щодо забезпечення лікарськими засобами;
здійснюється фінансове забезпечення державного завдання щодо надання додаткової медичної допомоги.
ФФОМС здійснює організаційне управління системою обов'язкового медичного страхування шляхом розробки нормативних документів щодо ведення медичного страхування у регіонах, підготовки типових або зразкових правил страхування населення, участі у створенні територіальних фондів обов'язкового медичного страхування.
Спільно з територіальними фондами федеральний фонд здійснює контроль за раціональним використанням фінансових засобів у системі обов'язкового медичного страхування, зокрема шляхом проведення відповідних ревізій та цільових перевірок.
3 Територіальні фонди обов'язкового соціального страхування
Другий рівень організації обов'язкового соціального страхування представлений територіальними фондами обов'язкового соціального страхування (ТФОМС) та його філіями. Територіальні фонди займають центральне місце у системі, оскільки саме ними здійснюється акумулювання та розподіл фінансових засобів обов'язкового медичного страхування.
Територіальні ФОМС створюються органами представницької і виконавчої влади суб'єктів РФ, є самостійними державними некомерційними фінансово-кредитними установами і підзвітні органам влади, що створили їх. Фінансові кошти ТФОМС утворюються в основному за рахунок двох джерел:
частини страхових внесків, що сплачуються підприємствами, організаціями та іншими суб'єктами господарювання на обов'язкове медичне страхування працюючого населення;
коштів, які у бюджетах суб'єктів РФ на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення (розмір платежів встановлюється органами виконавчої суб'єкта РФ).
Головним завданням ТФОМС є забезпечення обов'язкового медичного страхування біля суб'єкта РФ на засадах загальності та соціальної справедливості. На ТФОМС покладено завдання забезпечення фінансової збалансованості та стійкості системи ЗМС. Територіальні програми надання громадянам безкоштовної медичної допомоги та правила страхування громадян затверджують органи виконавчої влади суб'єктів РФ, а ТФОМС лише беруть участь у їхньому розробці.
Формування фінансових ресурсівобов'язкового медичного страхування у регіонах має ще один істотний недолік. Вони являють собою свого роду «загальний котел», куди надходять і змішуються два фінансові потоки, абсолютно різних за своїм походженням, яким управляють органи місцевої адміністрації. За такого підходу неможливо вирішити проблему повної сплати внесків за непрацююче населення, оскільки завжди залишається можливість заповнити неспроможність бюджету з допомогою страхових внесків суб'єктів господарювання. Чим справніше платитимуть внески роботодавці, тим менше будуть вносити за непрацююче населення органи виконавчої влади, замість загалом збільшувати обсяг медичних гарантій.
Для виконання своїх функцій ТФОМС можуть створювати філії у містах та районах. Філії виконують завдання ТФОМС щодо фінансування страхових медичних організацій.
4 Страхові медичні організації
Третій рівень організації обов'язкового соціального страхування представляють страхові медичні організації. Саме їм згідно із законом відводиться безпосередня роль страховика, який здійснює обов'язкове медичне страхування громадян та страхування забезпечення необхідними лікарськими засобами окремих категорій громадян. За відсутності цієї території страхових медичних організацій філіям ТФОМС дозволено здійснювати обов'язкове медичне страхування громадян, тобто. вести розрахунки із медичними установами.
Страхові медичні організації отримують фінансові кошти на здійснення обов'язкового медичного страхування від ТФОМС за душовими нормативами залежно від кількості та статево-вікової структури застрахованого ними контингенту населення та здійснюють страхові виплати у вигляді оплати медичних послуг, що надаються застрахованим громадянам. Кошти на забезпечення ліками окремих категорій громадян ТФОМС розподіляє між страховиками виходячи з чисельності осіб, які мають право на отримання державної соціальної допомогияк набору соціальних послуг відповідно до федеральним регістром таких осіб.
По Положення про страхових медичних організаціях, здійснюють обов'язкове медичне страхування, страховою медичною організацією може бути юридична особа будь-якої форми власності та організації, передбаченої російським законодавством, має ліцензію для проведення обов'язкового медичного страхування, що видається Федеральною службою страхового нагляду Міністерства фінансів РФ. Страхові медичні організації вправі одночасно проводити обов'язкове та добровільне медичне страхування громадян, але не вправі здійснювати інші види страхової діяльності. При цьому фінансові кошти з обов'язкового та добровільного страхування враховуються окремо. Страхові медичні організації немає права використовувати кошти, перераховані їм у реалізацію обов'язкового медичного страхування, у комерційних цілях.
З коштів, які від ТФОМС забезпечення медичного страхування закріпленого за страхової компанією контингенту населення, Страхові медичні організації оплачують вартість медичних послуг, наданих застрахованим нею громадянам, покривають Витрати ведення обов'язкового медичного страхування і формують обов'язкові страхові резерви. До цих резервів ставляться:
резерв оплати медичних послуг, що використовується для оплати рахунків, виставлених лікувально-профілактичними установами за медичне обслуговування тих громадян, які застраховані цією страховою медичною організацією;
резерв фінансування запобіжних заходів, що утворюється та використовується за погодженням з ТФОМС;
запасний резерв, утворений покриття перевищення витрат на оплату медичної допомоги у разі нестачі коштів основного резерву оплати медичних послуг.
Отримані від ТФОМС кошти на забезпечення ліками страхова медична організація використовує на оплату самих ліків, формування запасного резерву та на оплату витрат на ведення справи щодо забезпечення необхідними лікарськими засобами за встановленими нормативами. У запасний резерв направляються кошти, призначені відшкодування можливого перевищення витрат над коштами, запланованими із метою. Сума коштів запасного резерву не повинна перевищувати суму коштів на оплату необхідних лікарських засобів протягом місяця. Кошти цього запасного резерву можна використовувати лише з оплату ліків.
Розміри страхових резервів встановлюються ТФОМС за єдиними нормативами у відсотках до фінансових коштів, що передаються страховим медичним організаціям для страхування. Територіальний фонд обов'язкового соціального страхування встановлює також нормативи витрат за ведення справи страхової медичної організацією. Норматив може диференціюватися залежно кількості застрахованих громадян.
Страхову діяльність страхові медичні організації будують на договірній основі, укладаючи чотири групи договорів.
Договори страхування з підприємствами, організаціями, іншими суб'єктами господарювання та місцевою адміністрацією, іншими словами, з усіма страхувальниками, зобов'язаними сплачувати страхові внески до ТФОМС. За такими договорами визначається список та статево-вікова структура населення, застрахованого в даній страховій медичній організації.
Договори з територіальним фондом обов'язкового медичного страхування на фінансування обов'язкового медичного страхування населення відповідно до кількості та категорій застрахованих.
ТФОМС немає права відмовити страхової компанії у фінансуванні обов'язкового медичного страхування, якщо в неї є страхові договори, укладені зі страхувальниками, які сплачують страхові внески у цей територіальний фонд. Фінансування здійснюється за диференційованими середньодушовими нормативами, які виражають вартість територіальної програми обов'язкового медичного страхування на одного жителя залежно від статево-вікової структури застрахованого контингенту.
Договори з медичними установами на оплату послуг, що надаються громадянам, застрахованим страхової медичної організації. Порядок оплати медичних послуг фіксується в територіальній програмі обов'язкового медичного страхування або у Генеральній угоді, що укладається органами виконавчої влади (комітетом охорони здоров'я суб'єкта РФ), ТФОМС, страхової медичної організації з асоціацією медичних установ.
Тарифи на медичні послуги в системі обов'язкового медичного страхування визначаються на основі обсягу, структури та складу витрат медичного закладу, що підлягають компенсації у межах територіальної програми обов'язкового медичного страхування. Відповідно до Методичних рекомендацій щодо порядку формування та економічного обґрунтування територіальних програм державних гарантій забезпечення громадян РФ; безкоштовною медичною допомогою відшкодуванню за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування підлягають лише певні види витрат:
оплата праці із встановленими нарахуваннями;
медикаменти та перев'язувальні засоби;
продукти харчування;
м'який інвентар;
обмундирування.
Використання медичними установами засобів обов'язкового медичного страхування на оплату інших видів витрат, які не включені до структури тарифів на надання медичних послуг з обов'язкового медичного страхування, вважається нецільовим.
Індивідуальні договори обов'язкового соціального страхування з громадянами, тобто. поліси обов'язкового медичного страхування, на підставі яких надається безкоштовна медична допомога у межах територіальної програми обов'язкового медичного страхування.
Таким чином, діяльність страхової медичної організації є заключним етапом у реалізації обов'язкового медичного страхування. Її основною функцією є оплата страхових випадків. Поряд із фінансовими функціями страхові медичні організації здійснюють контроль за обсягом та якістю медичних послуг, у тому числі пред'являють регресні вимоги та позови медичним установам за фактами порушення умов обов'язкового медичного страхування або заподіяння шкоди застрахованим громадянам.
Глава 3. Базова та територіальна програми обов'язкового медичного страхування
1 Базова програма обов'язкового соціального страхування
Базова програма обов'язкового медичного страхування - складова частина програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги, що затверджується Урядом Російської Федерації.
Перша така програма була прийнята 11 вересня 1998 і з деякими змінами діє по теперішній час.
Базова програма обов'язкового медичного страхування визначає види медичної допомоги, перелік страхових випадків, структуру тарифу на оплату медичної допомоги, способи оплати медичної допомоги, що надається застрахованим особам з обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування, а також критерії доступності та якості медичної допомоги.
У базовій програмі обов'язкового медичного страхування встановлюються вимоги до умов надання медичної допомоги, нормативи обсягів надання медичної допомоги з розрахунку на одну застраховану особу, нормативи фінансових витрат на одиницю обсягу надання медичної допомоги, нормативи фінансового забезпечення базової програми обов'язкового медичного страхування з розрахунку на одну застраховану особу , і навіть розрахунок коефіцієнта подорожчання базової програми обов'язкового соціального страхування.
Страхове забезпечення відповідно до базової програми обов'язкового медичного страхування встановлюється виходячи із стандартів медичної допомоги та порядків надання медичної допомоги, встановлених уповноваженим федеральним органом виконавчої влади. Права застрахованих осіб безкоштовне надання медичної допомоги, встановлені базової програмою обов'язкового медичного страхування, є єдиними по всій території Російської Федерації.
В рамках базової програми обов'язкового медичного страхування надаються первинна медико-санітарна допомога, включаючи профілактичну допомогу, швидку медичну допомогу (за винятком спеціалізованої (санітарно-авіаційної) швидкої медичної допомоги), спеціалізовану медичну допомогу.
Структура тарифу на оплату медичної допомоги включає витрати на заробітну плату, нарахування на оплату праці, інші виплати, придбання лікарських засобів, витратних матеріалів, продуктів харчування, м'якого інвентарю, медичного інструментарію, реактивів та хімікатів, інших матеріальних запасів, витрати на оплату вартості лабораторних та інструментальних досліджень, що проводяться в інших установах (за відсутності у медичній організації лабораторії та діагностичного обладнання), організації харчування (за відсутності організованого харчування у медичній організації), витрати на оплату послуг зв'язку, транспортних послуг, комунальних послуг, робіт та послуг з утримання майна, витрати на орендну плату за користування майном, оплату програмного забезпечення та інших послуг, соціальне забезпечення працівників медичних організацій, інші витрати, витрати на придбання обладнання вартістю до ста тисяч рублів за одиницю.
Базова програма обов'язкового соціального страхування встановлює вимоги до територіальних програм обов'язкового соціального страхування.
3.2 Територіальна програма обов'язкового соціального страхування
Територіальна програма обов'язкового медичного страхування - складова частина територіальної програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги, що затверджується у порядку, встановленому законодавством суб'єкта Російської Федерації. Територіальна програма обов'язкового соціального страхування формується відповідно до вимог, встановлених базової програмою обов'язкового соціального страхування.
Територіальна програма обов'язкового медичного страхування включає види та умови надання медичної допомоги, перелік страхових випадків, встановлені базовою програмою обов'язкового медичного страхування, і визначає з урахуванням структури захворюваності в суб'єкті Російської Федерації значення нормативів обсягів надання медичної допомоги з розрахунку на одну застраховану особу, нормативів фінансових витрат на одиницю обсягу надання медичної допомоги у розрахунку на одну застраховану особу та нормативу фінансового забезпечення територіальної програми обов'язкового медичного страхування у розрахунку на одну застраховану особу.
Норматив фінансового забезпечення територіальної програми обов'язкового медичного страхування може перевищувати встановлений базовою програмою обов'язкового медичного страхування норматив фінансового забезпечення базової програми обов'язкового медичного страхування у разі встановлення додаткового обсягу страхового забезпечення за страховими випадками, встановленими базовою програмою обов'язкового медичного страхування, а також у разі встановлення переліку страхових випадків , видів та умов надання медичної допомоги на додаток до встановлених базовою програмою обов'язкового медичного страхування.
Фінансове забезпечення територіальної програми обов'язкового медичного страхування у випадках, зазначених у частині 3 цієї статті, здійснюється за рахунок платежів суб'єктів Російської Федерації, що сплачуються до бюджету територіального фонду, у розмірі різниці між нормативом фінансового забезпечення територіальної програми обов'язкового медичного страхування та нормативом фінансового забезпечення базової програми обов'язкового медичного страхування з урахуванням чисельності застрахованих осіб біля суб'єкта Російської Федерації.
У разі встановлення додаткового обсягу страхового забезпечення за страховими випадками, встановленими базовою програмою обов'язкового медичного страхування, територіальна програма обов'язкового медичного страхування має передбачати перелік напрямків використання коштів обов'язкового медичного страхування.
Територіальна програма обов'язкового медичного страхування в рамках реалізації базової програми обов'язкового медичного страхування визначає на території суб'єкта Російської Федерації способи оплати медичної допомоги, що надається застрахованим особам з обов'язкового медичного страхування, структуру тарифу на оплату медичної допомоги, містить реєстр медичних організацій, що беруть участь у реалізації територіальної програми обов'язкового медичного страхування, визначає умови надання медичної допомоги в них, а також цільові значення критеріїв доступності та якості медичної допомоги.
Територіальна програма обов'язкового медичного страхування може включати перелік страхових випадків, видів та умов надання медичної допомоги на додаток до встановлених базовою програмою обов'язкового медичного страхування за умови виконання вимог, встановлених базовою програмою обов'язкового медичного страхування.
При встановленні територіальною програмою обов'язкового медичного страхування переліку страхових випадків, видів та умов надання медичної допомоги на додаток до встановлених базовою програмою обов'язкового медичного страхування територіальна програма обов'язкового медичного страхування повинна включати значення нормативів обсягів надання медичної допомоги з розрахунку на одну застраховану особу, нормативів фінансових витрат на одиницю обсягу надання медичної допомоги у розрахунку на одну застраховану особу, значення нормативу фінансового забезпечення у розрахунку на одну застраховану особу, способи оплати медичної допомоги, що надається за обов'язковим медичним страхуванням застрахованим особам, структуру тарифу на оплату медичної допомоги, реєстр медичних організацій, що беруть участь у реалізації територіальної програми обов'язкового медичного страхування, умови надання медичної допомоги у таких медичних організаціях.
Для розробки проекту територіальної програми обов'язкового медичного страхування у суб'єкті Російської Федерації створюється комісія з розробки територіальної програми обов'язкового медичного страхування, до складу якої входять представники органу виконавчої влади суб'єкта Російської Федерації, уповноваженого вищим виконавчим органом державної влади суб'єкта Російської Федерації, територіального фонду, страхових медичних організацій та медичних організацій, представники професійних спілок або їх об'єднань (асоціацій), які здійснюють діяльність на території суб'єкта Російської Федерації, на паритетних засадах. Комісія з розробки територіальної програми обов'язкового медичного страхування формується та здійснює свою діяльність відповідно до положення, яке є додатком до правил обов'язкового медичного страхування.
Обсяги надання медичної допомоги, встановлені територіальною програмою обов'язкового медичного страхування, розподіляються рішенням комісії, зазначеної в частині 9 цієї статті, між страховими медичними організаціями та медичними організаціями виходячи з кількості, статі та віку застрахованих осіб, кількості прикріплених застрахованих осіб до медичних організацій, що надають амбулаторно. -Поліклінічну допомогу, а також потреби застрахованих осіб у медичній допомозі Обсяги надання медичної допомоги, встановлені територіальною програмою обов'язкового медичного страхування суб'єкта Російської Федерації, у якому застрахованим особам видано поліс обов'язкового медичного страхування, включають обсяги надання медичної допомоги даним застрахованим особам за межами території цього суб'єкта Російської Федерації.
Вартість затвердженої територіальної програми обов'язкового соціального страхування неспроможна перевищувати розмір бюджетних асигнувань у територіальної програми обов'язкового соціального страхування.
3 Територіальна програма обов'язкового медичного страхування у Псковській області
З 1993 року в Псковській області працює система обов'язкового медичного страхування, в якій беруть участь понад 37,5 тисячі страхувальників працюючого населення.
Територіальна програма державних гарантій безоплатного надання мешканцям Псковської області медичної допомоги на 2012 рік була затверджена губернатором області О.О. Турчаком у сумі 4836,71 млн. рублів, зокрема за територіальною програмою обов'язкового соціального страхування - 2452,11 млн. рублів.
В рамках територіальної програми обов'язкового медичного страхування надається первинна медико-санітарна та спеціалізована (за винятком високотехнологічної) медична допомога, а також лікарське забезпечення у таких випадках:
новоутворення;
хвороби ендокринної системи;
розлади харчування та порушення обміну речовин;
хвороби нервової системи;
хвороби крові, кровотворних органів;
окремі порушення, що залучають імунний механізм;
хвороби ока та його придаткового апарату;
хвороби вуха та соскоподібного відростка;
хвороби системи кровообігу;
хвороби органів дихання;
хвороби органів травлення;
хвороби сечостатевої системи;
хвороби шкіри та підшкірної клітковини;
хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини;
травми, отруєння та деякі інші наслідки впливу зовнішніх причин;
вроджені аномалії (вади розвитку);
деформації та хромосомні порушення;
вагітність, пологи, післяпологовий період та аборти;
окремі стани, що у дітей у перинатальний період.
В рамках територіальної програми здійснюються заходи щодо діагностики, лікування, профілактики захворювань, включаючи проведення гемодіалізу, заходів щодо формування здорового образужиття, профілактичних щеплень, профілактичних оглядів та диспансерного спостереження, у тому числі здорових дітей, а також профілактики абортів.
Територіальна програма реалізується з урахуванням договорів, укладених між учасниками обов'язкового медичного страхування.
Медичні послуги в рамках територіальних програм надаються на всій території Псковської області відповідно до договорів на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування між страховою медичною організацією та установою охорони здоров'я.
Контроль обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги медичними організаціями в обсязі та на умовах, встановлених Територіальною програмою та договором на надання та оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням, проводиться відповідно до порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги, встановленим Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування.
Критеріями якості медичної допомоги є адекватність, ефективність, дотримання гарантій якості медичної допомоги, відсутність лікарських помилок.
Методика проведення експертизи якості медичної допомоги, рівень якості лікування визначається відповідно до Методичних рекомендацій щодо порядку проведення експертизи якості медичної допомоги в медичних закладах Псковської області.
Якість та доступність медичної допомоги забезпечуються на території Псковської області виконанням установами охорони здоров'я федеральних стандартів якості медичної допомоги, що затверджуються наказами Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації.
У разі відсутності федеральних стандартів якості медичної допомоги заклади охорони здоров'я у своїй діяльності керуються стандартами якості медичної допомоги, які затверджуються Державним комітетом Псковської області з охорони здоров'я та фармації.
За звітний період (січень – вересень 2012 р.) на фінансування територіальної програми обов'язкового медичного страхування надійшло коштів:
податки на сукупний дохід - 1077653 рубля;
ЕСН зараховується до бюджетів ТФОМС 372359 рублів;
недоїмка, пені, штрафи по внесках до ТФОМС 93991 рубль;
субвенції бюджетам ТФОМС на виконання переданих органам державної влади суб'єктів РФ повноважень РФ у сфері обов'язкового медичного страхування 1781874417 рублів;
кошти нормованого страхового запасу ФФОМС збільшення субвенцій для фінансового забезпечення організації обов'язкового медичного страхування територіях суб'єктів РФ 95 607 200 рублів;
інші надходження 52270784 рубля;
повернення залишку зі страхової компанії «МАКС» за 2011 рік 97360505 рублів.
Загальний обсяг коштів, що надійшли на фінансування територіальної програми обов'язкового медичного страхування у звітному періоді 2026501603 рубля.
Витрачено на оплату медичної допомоги, наданої за територіальною програмою обов'язкового медичного страхування непрацюючому населенню 1 201 974 903,70 рублів, в тому числі на оплату медичної допомоги, наданої непрацюючим пенсіонерам 516 450 257,51 непрацююче населення).
Чисельність застрахованих у системі ЗМС 670 569 осіб, з них 229 442 особи працюючих та 441 127 осіб непрацюючих.
Вартість медичної допомоги, наданої всьому населенню Псковської області за 9 місяців 2012 року, склала 1 680 062 231 рубль, у розрахунку на одного, хто звернувся 3 804,01 рубль.
Працюючому населенню надано медичної допомоги на 478 087 327 рублів, для одного звернувся на 3 285,58 рублів.
Непрацюючому населенню надано медичної допомоги на 1 201 974 904 рублі, для одного звернувся на 4 058,75 рублів. З вартості медичної допомоги, наданої непрацюючим громадянам, непрацюючим пенсіонерам надано допомоги на 516 450 258 рублів, для одного звернувся на 5 546,85 рублів.
Висновок
Медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення охороні здоров'я.
Здійснюється медичне страхування у двох видах: обов'язковому та добровільному.
Обов'язкове медичне страхування є складовою державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної та лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі та на умовах, що відповідають програмам обов'язкового медичного страхування.
Добровільне медичне страхування реалізується на возмездных засадах і дозволяє отримати додаткові медичні послуги понад гарантованих.
Суб'єктами обов'язкового соціального страхування є:
застраховані особи;
страхувальники;
Федеральний фонд.
Учасниками обов'язкового медичного страхування є:
територіальні фонди;
страхові медичні організації;
медичні організації.
Обов'язкове медичне страхування будується на системі договорів між суб'єктами страхування, що відображають права, обов'язки та відповідальність сторін. Пацієнт отримує можливість вибору незалежного захисника своїх інтересів при отриманні медичної допомоги.
Кожному застрахованому або страхувальнику у порядку, встановленому договором обов'язкового медичного страхування, страховою медичною організацією видається страховий поліс обов'язкового медичного страхування. На території РФ діє страховий поліс обов'язкового соціального страхування єдиного зразка.
Страховий поліс – це документ, який гарантує людині надання медичної допомоги в рамках обов'язкового медичного страхування чи добровільного медичного страхування.
Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний із витратами на надання лікувально-діагностичних послуг у разі виникнення страхового випадку.
Нормативною базою обов'язкового соціального страхування є Закон «Про медичне страхування громадян, у Російської Федерації» від 28 червня 1991 р. №1499-I.
Відповідно до Закону основними принципами обов'язкового медичного страхування є:
загальність;
державність;
некомерційний характер.
Зародження елементів соціального страхування та страхової медицини в Росії почалося ще в XVIII - початку XIX ст., коли на перших капіталістичних підприємствах з'явилися перші каси взаємодопомоги.
Модель обов'язкового медичного страхування у Німеччині існує та розвивається вже 130 років. Перша з національних систем охорони здоров'я, що зародилися в новітній історії, була створена канцлером Німеччини Отто фон Бісмарком в 1881 році.
З цього року розмір страхових внесків у Росії для всіх роботодавців становить 30%, у 2011 році – 34%. З них у Федеральний ФОМС з 2011 року сплачується 3,1%, з 2012 – 5,1%. У територіальний ФОМС з 2011 року тариф становив 2%, із 2012 року становить 0%.
Список літератури
1. Закон від 28 червня 1991 р. №1499-I «Про медичне страхування громадян, у Російської Федерації».
Федеральний закон від 29.11.2010 № 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації".
Територіальна програма державних гарантій безоплатного надання мешканцям Псковської області медичної допомоги від 04.04.2012 №167.
Страхування. Підручник / за ред. Федорова Т.А. - Москва, «Економіст», 2004.
Страхування. Хачатурян К.С. - Москва, "МІЕМП", 2010.
Худяков А.І. Теорія страхування. – Москва, «Статут», 2010.
Яковлєва Т.А., Шевченка О.Ю. Страхування. Курс курсу. - Москва, «Економіст», 2004.
Соловйов А.К. Проблеми розвитку системи державного страхування за умов перехідної економіки/Вісник ПФР. – 2003.
Замовлення роботи
Наші фахівці допоможуть написати роботу з обов'язковою перевіркою на унікальність у системі «Антиплагіат»
Надішліть заявкуз вимогами прямо зараз, щоб дізнатися вартість та можливість написання.
Глава 18 СОЦІАЛЬНЕ ТА МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ ГРОМАДЯН
1. Основні поняття страхування
Страхування - це система економічних відносин, що включає освіту спеціальних фондів, що використовуються для відшкодування майнових збитків, обумовлених впливом непередбачених природних, господарських або соціальних явищ, а також для надання допомоги громадянам та їхнім сім'ям при настанні різних подій у їхньому житті (досягнення пенсійного віку, хвороба , Втрата працездатності, смерть). Основне призначення страхування - захист майнових інтересів громадян у разі настання страхового випадку. Воно дає змогу застрахованому громадянину отримати відносно велику, порівняно з розміром сплаченого страхового внеску, страхову виплату у разі настання страхового випадку.
Страховий випадок -факт виникнення у застрахованої особи певної події, що є об'єктом страхування та підлягає сплаті зі страхових фондів страховика згідно з договором страхування.
Страхувальник - юридична або дієздатна фізична особа, яка уклала договір страхування зі страховиком або є страхувальником через закон.
Страховик - це юридична особа організаційно-правової форми, передбаченої законодавством (страхова компанія), що має право (ліцензію) на провадження страхової діяльності.
Застрахований - особа, на користь якої страхувальником укладено договір страхування із страховиком (страхова компанія).
Страхування виникло разом із розвитком мореплавання та колонізації, коли об'єктами страхування стали товари та транспортні засоби. Пізніше стали розвиватися інші форми майнового страхування, зокрема страхування будівель, виробничих об'єктів, коштовностей тощо.
Лише в середині XIX – першій половині XX ст. об'єктом страхової діяльності і соціальні процеси. Будучи менш вигідним для страховика, ніж майнове, соціальне страхування є ефективний механізм перерозподілу матеріальних благ від благополучної частини населення до неблагополучної та забезпечує наявність певних соціальних гарантій всім громадян країни.
Залежно від об'єктів страхування можна виділити три види страхування:
- майнове страхування;
- страхування відповідальності;
- особисте страхування.
1) Майнове страхування.Правові, фінансові та організаційні засади майнового страхування визначено законом «Про
страхуванні». Відповідно до закону майнове страхування є систему відносин із надання страхової послуги, коли захист майнового інтересу пов'язані з володінням, користуванням чи розпорядженням майном. Майнові інтереси громадян та підприємств можуть порушуватись при пошкодженні, загибелі або знищенні, а також при зникненні майна.
2) Страхування відповідальностіпередбачає обов'язок страхувальника відшкодувати збитки, заподіяні особи або майну якоїсь особи або осіб внаслідок діяння (дії або бездіяльності) страхувальника.
Страхування відповідальності покликане забезпечити виплату потерпілому компенсації у грошовій чи іншій формі, яка була б стягнута на його користь (або на користь його правонаступників) при цивільному позові у разі каліцтва або загибелі самого потерпілого або пошкодження його майна за обставин, коли не виникає кримінальної відповідальності. Громадянська відповідальність завжди персональна, та її страхування поширюється лише з конкретну діяльність даного страхувальника, яка вказується у полісі.
У більшості країн широко поширене страхування громадянської відповідальностіна випадок професійної помилки серед бухгалтерів, лікарів, юристів, а також власників приватного та громадського транспорту.
3) Особисте страхуванняявляє собою систему відносин по
надання страхової послуги, коли захист майнового інтересу пов'язаний із життям, здоров'ям, працездатністю, пенсійним забезпеченням. Типовими видами особистого страхування є, наприклад, страхування від нещасних випадків, страхування життя, медичне та пенсійне страхування. Страхувальниками з особистого страхування виступають як фізичні, і юридичні особи, особисте страхування завжди пов'язані з конкретною особою (особистістю).
Страхуванням може захищатися як майновий інтерес самого страхувальника, і іншої особи, при настанні нещасного випадку. Страхувальник може також застрахувати іншу особу або інших осіб, уклавши договір особистого страхування на їхню користь та сплативши відповідний внесок.
Страхування життя забезпечує отримання матеріальної допомоги у разі смерті застрахованої особи. Страхове забезпечення у разі смерті застрахованого отримує особа, на користь якої страхувальник (а за певних видів страхування - застрахований) зробив вказівку про отримання страхової виплати.
Пенсійне страхування існує у вигляді державного пенсійного забезпечення, коли страхові пенсійні фонди формуються державою і є їхньою власністю, а право на пенсійне забезпечення мають усі працівники. Крім того, існує додаткове добровільне пенсійне страхування, за якого страхові внески сплачуються страхувальниками-громадянами, а страхові пенсійні фонди формуються страховиком.
Мета страхового захисту майнових інтересів, пов'язана з
здоров'ям та працездатністю,- отримувати від страховика матеріальну допомогу для оплати (компенсації) витрат на відновлення здоров'я та працездатності, а також компенсації втрат доходу, що виникли у зв'язку зі втратою працездатності.
Майже всі види особистого страхування включають обов'язкове та добровільне страхування. Обов'язкове особисте страхування складає підставі законодавства. Цей вид страхування називається соціальним страхуванням.
Соціальне страхування - це система державних заходів, що захищає громадян від чинників соціального ризику, яких ставляться хвороба, нещасний випадок, втрата працездатності, материнство, старість, безробіття, смерть родичів.
До соціального страхування відносяться обов'язкове медичне страхування.
2. Соціальний захист. Соціальне страхування
Соціальний захист населенняє важливим напрямом соціальної політики держави. Право соціального захисту, відповідно до Конституції Російської Федерації, поширюється усім проживаючих біля громадян, проте реалізується воно за певних умов і обставин, наприклад: низький, менше середньодушового регіонального рівня, доход; відсутність засобів існування; самотність, нездатність до самообслуговування, пересування та інші причини.
Суб'єктами соціального захисту з боку держави є:
- непрацездатні громадяни, зокрема пенсіонери за віком, інваліди різних категорій; втратили годувальника; діти;
- малозабезпечені громадяни та сім'ї (у тому числі багатодітні та неповні сім'ї, молоді студентські сім'ї);
- особи, які потрапили в екстремальні умови (постраждалі від соціальних катаклізмів, катастроф, стихійних лих: вимушені переселенці; громадяни, які не мають певного місця проживання та занять та ін.); безробітні.
Особливою частиною соціального захисту є система соціального захисту інвалідів. Вона має нормативно-правову, фінансову та організаційну основу, що сформувалася.
Соціальний захист інвалідів - це система гарантованих
державою економічних, соціальних та правових заходів, що забезпечують інвалідам умови для подолання, заміщення (компенсації) обмежень життєдіяльності та спрямованих на створення ним рівних з іншими громадянами можливостей участі у житті суспільства.
Основними формами соціального захисту інвалідів є:
1. Матеріальне забезпечення -грошові виплати (як пенсій, допомог, доплат до них, компенсацій).
2. Натуральне забезпечення(Предметами першої необхідності, в тому
числі харчуванням, одягом, ліками, протезно-ортопедичними виробами та засобами пересування; допоміжними технічними засобами соціально-побутового, спортивного, культурного, інформаційного, виробничого призначення);
3. Соціальні послуги та пільги щодо їх надання(медична та протезно-ортопедична допомога; виховання та навчання інвалідів; професійна підготовка та трудовий устрій - забезпечення зайнятості; медико-соціальнадопомога та догляд; соціально-побутовеобслуговування; соціально-психологічна допомога та підтримка);
4. Правовий захист інвалідів(захист прав і свобод, законних
інтересів інвалідів забезпечується державою; дискримінація інвалідів забороняється та переслідується за законом; винні у порушенні прав, свобод та інтересів інвалідів, несуть встановлену законом відповідальність).
Законодавчою, нормативно-правовою основою системи соціального захисту інвалідів є значний блок документів різного рівня. Вони прийняті на основі (погоджуючись з вимогами) міжнародних документів: "Декларація про права інвалідів" (ООН, 1975); "Стандартні правила забезпечення рівних можливостей для інвалідів" (ООН, 1993) та ін.
Система соціального захисту інвалідів до формується і складає основі наступних основних принципів:
- державний характер забезпечення прав та гарантій надання необхідної допомоги та захисту (соціальна допомога та захист реалізується державою через відповідні органи управління, спеціальні установи, на закріпленій)нормативно-правовій основі);
- комплексність заходів соціального захисту та наступність на всіх етапах надання допомоги;
- поєднання загальнодоступності заходів соціального захисту та допомоги та її адресності (надання конкретної допомоги з урахуванням індивідуальних потреб), а також можливість заміни форм та видів соціального захисту їх конвертованість (наприклад, надання грошової компенсації замість послуги чи реабілітаційного засобу);
- розмежування відповідальності та компетенції у сфері соціального захисту на федеральному, регіональному та місцевому рівні, а також стійкість формування ресурсного, фінансового забезпечення заходів соціальної допомоги та захисту, використання різних джерел фінансування;
- участь інвалідів у формуванні державної політики, нормативної бази та реалізації конкретних заходів соціального захисту (зокрема, через громадські організації чи представництво в органах
Федеральний закон РФ «Про соціальний захист інвалідів у РФ», (1995) виділяє три основні напрями соціального захисту:
1. Медико-соціальна експертиза (МСЕ) - визначення в установленому порядку потреб особи, що оглядається, в заходах соціального захисту,
включаючи реабілітацію, з урахуванням оцінки обмежень життєдіяльності, викликаних стійким розладом функцій організму. Вона здійснюється на основі аналізу та комплексної оцінкиклініко-функціональних, соціальнопобутових, професійно-трудових, психологічних даних особи, що оглядається (з використанням затверджених Урядом РФ класифікацій та критеріїв). МСЕ проводиться у установах Державної служби медико-соціальної експертизи.
2. Реабілітація інвалідівсистема медичних, психологічних, педагогічних, соціально-економічних заходів, спрямованих на усунення або можливо повнішу компенсацію обмежень життєдіяльності, викликаних порушенням здоров'я зі стійким розладом функцій організму. Метою реабілітації є відновлення соціального статусу інваліда, досягнення ним матеріальної незалежності та його соціальна адаптація.
Реабілітація інвалідів включає:
- медичну реабілітацію (відновну терапію, реконструктивну хірургію, протезування та ортезування та ін.);
- професійну реабілітацію (профорієнтацію, професійне навчання, працевлаштування, професійно-виробничу адаптацію та ін.);
- соціальну реабілітацію (заходи зсоціально-середовищної адаптації, соціально-побутової адаптації та ін.)
Реабілітація здійснюється для кожного інваліда через індивідуальну програмуреабілітацій (ІПР) -яка розробляється - у
установах МСЕ та містить комплекс оптимальних для інваліда реабілітаційних заходів, що включає окремі види, форми, обсяги, строки та порядок реалізації медичних, професійних та інших заходів. Реалізується ІПР у установах реабілітаційного типу різної відомчої належності, які у системі реабілітації. ІПР є обов'язковою до виконання органами державної влади різного рівня та установами, організаціями, незалежно від організаційно-правових форм та форм власності.
3. Забезпечення життєдіяльності інвалідів система державних гарантій, прав та пільг інвалідів у різних сферах життєдіяльності. Цьому напрямку соціального захисту присвячено главу 4 зазначеного закону, де кожна стаття присвячена закріпленню певних гарантій, прав та пільг. Сюди, зокрема, належить створення безбар'єрного середовища життєдіяльності інвалідів – забезпечення ним безперешкодного доступу до інформації, до об'єктів соціальної інфраструктури (житлових будівель, виробничих, спортивних, культурних установ, транспортних комунікацій); забезпечення інвалідів житловою площею та комунальні пільги; транспортне обслуговування та пільги; матеріальне забезпечення; медичне обслуговування та лікарське забезпечення; санаторно-курортнеобслуговування та протезно-ортопедична допомога; забезпечення виховання, освіти, професійної підготовки;
соціально-побутове обслуговування; забезпечення зайнятості - працевлаштування відповідно до показань та ін.
Організаційно система соціального захисту інвалідів забезпечується органами управління різних рівнів та установами, що надають конкретні види допомоги, послуг.
На федеральному рівні відомчим органом управління є
Міністерство праці та соціального розвитку РФ (Мінпраця РФ): на регіональному - Комітет (Управління, в автономній республіці Міністерство) з праці та соціального захисту населення суб'єкта РФ; на місцевому – районні (у містах без районного поділу міські) комітети (управління) соціального захисту населення.
Основними видами установ, що здійснюють заходи соціального захисту у системі Мінпраці РФ, є такі:
- установи державної службимедико-соціальної експертизи (бюро та головні бюро МСЕ);
- протезно-ортопедичніпідприємства;
- стаціонарні установи соціального обслуговування (дома-інтернати для дорослих: психоневрологічні та загального типу, спеціалізовані; для дітей: з розумовою відсталістю та з фізичними вадами);
- нестаціонарні установи соціального обслуговування (територіальні центри, у тому числі комплексні, а також відділення соціального обслуговування людей похилого віку та інвалідів);
- навчальні заклади для інвалідів (училища, технікуми, у тому числі з інтернатами, а також навчальні центри та центри професійної реабілітації);
- реабілітаційні установи (відділення та центри реабілітації багатопрофільні та спеціалізовані:медико-соціальної, соціальної, соціально-побутової, соціально-психологічної, професійної, творчої реабілітації та ін.).
У системі Мінпраці Росії працюють навчальні заклади середньої, вищої та післядипломної професійної освіти для підготовки та підвищення кваліфікації фахівців для системи соціального захисту населення Росії, а також науково-дослідні центри МСЕ, протезування та реабілітації (у Москві, Санкт-Петербурзі, Новокузнецьку).
Фінансова база системи соціального захисту інвалідів формується з таких джерел:
- бюджет усіх рівнів (федеральний, регіональні, місцеві);
- кошти державних позабюджетних фондів (кошти державного соціального страхування): Пенсійного Фонду, Фонду обов'язкового медичного страхування, Фонду соціального страхування;
- кошти цільових фондів (соціальної підтримки населення, Національного фонду сприяння інвалідам, ін.);
- благодійних, гуманітарних організацій та фондів, у тому числі міжнародних;
- коштів підприємств, організацій, окремих громадян;
- громадських організацій інвалідів та ін.
Обов'язкове соціальне страхування - частина державної системи соціального захисту населення, специфікою якої здійснюється відповідно до федеральним законом страхування працюючих громадян від можливої зміни матеріального та (або) соціального становища, у тому числі за незалежними від них обставинами.
Законодавство Російської Федерації про обов'язкове соціальне страхування складається з норм права, встановлених Конституцією РФ, Законодавством про працю. Федеральним законом «Про основи обов'язкового соціального страхування» (1999), і навіть спеціальних законів та інших нормативно-правових актів, регулюючих спеціальні (спеціальні) види страхування. До них відносяться обов'язкове пенсійне, обов'язкове медичне, обов'язкове державне соціальне, обов'язкове державне страхуванняжиття та здоров'я військовослужбовців, обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань та ін.
Обов'язкове соціальне страхування є системою створюваних державою правових, економічних та організаційних заходів, спрямованих на компенсацію або мінімізацію наслідків зміни матеріального та (або) соціального становища працюючих громадян, а у випадках, передбачених законодавством Російської Федерації, інших категорій громадян внаслідок визнання їх безробітними, внаслідок трудового каліцтва або професійного захворювання, інвалідності, хвороби, травми, вагітності та пологів, втрати годувальника, а також настання старості, необхідності отримання медичної допомоги, санаторнокурортного лікування та настання інших встановлених законодавством Російської Федерації соціальних страхових ризиків, що підлягають обов'язковому соціальному страхуванню.
Основними видами соціальних страхових ризиків (страховими випадками) є необхідність отримання медичної допомоги; тимчасова непрацездатність; трудове каліцтво та професійне захворювання; материнство; інвалідність; настання старості; втрата годувальника; визнання безробітним; смерть застрахованої особи або непрацездатних членів її сім'ї, які перебувають на його утриманні.
Кожному виду соціального страхового ризику відповідає певний вид страхового забезпечення. Страховим забезпеченням з окремих видів обов'язкового соціального страхування є:
- оплата медичній установі витрат, пов'язаних із наданням застрахованій особі необхідної медичної допомоги;
- пенсія по старості;
- пенсія з інвалідності;
- пенсія з нагоди втрати годувальника;
- допомога з тимчасової непрацездатності;
- посібник у зв'язку з трудовим каліцтвом та професійним
захворюванням;
- посібник з вагітності та пологів;
- щомісячна допомога з догляду за дитиною до досягнення нею віку півтора року;
- виплати по безробіттю;
- одноразова допомога жінкам, які стали на облік у медичних установах ранні термінивагітності;
- одноразова допомога при народженні дитини;
Допомога на санаторно-курортне лікування;
- соціальну допомогу на поховання;
- оплата путівок насанаторно-курортне лікування та оздоровлення працівників та членів їх сімей.
Фонд соціального страхування РФ (ФСС) є спеціалізованою фінансово-кредитною установою при Уряді РФ та управляє коштами державного соціального страхування. У ФСС входять такі виконавчі органи: регіональні відділення (вони управляють коштами державного соціального страхування біля суб'єктів РФ); центральні галузеві відділення (керують відповідними коштами окремих галузях господарства); філії відділень (регіональних та центральних галузевих).
Кошти Фонду утворюються із внесків роботодавців (підприємств, установ та організацій незалежно від форм власності), страхових внесків громадян, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, добровільних внесків громадян та юридичних осіб, інших надходжень. Спрямовуються кошти ФСС на виплату допомоги з тимчасової непрацездатності; вагітності та пологів; при народженні дитини; з догляду за дитиною до досягнення нею віку півтора року; оплату додаткових вихідних днів для догляду за дитиною-інвалідом; оплату путівок на санаторно-курортне лікування працівників та їх дітей; оплату проїзду до місця лікування та назад; та інші.
Основними завданнями Фонду є: забезпечення гарантованої державою допомоги; участь у розробці та реалізації державних програм охорони здоров'я працівників та заходів щодо вдосконалення соціального страхування; розробка пропозицій щодо розмірів страхових внесків на державне соціальне страхування; організація роботи з підготовки кадрів системи державного соціального страхування; організація роз'яснювальної роботи серед страхувальників та населення з питань соціального страхування та інші.
Особливим видом соціального страхування є обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань.Страховиком і, отже, фінансовим
Гарантом і платником за основним обсягом різних видів страхового забезпечення за цим видом страхування є Фонд соціального страхування РФ.
Основними видами забезпечення даного виду страхування є.
Що таке обов'язкове соціальне медичне страхування (ОСМС)?
страхування (ОСМЗ) – це державна система
соціального захисту інтересів у сфері охорони здоров'я
ОСББ гарантує всім застрахованим громадянам
Казахстану незалежно від статі, віку, соціального
статусу, місця проживання та доходів рівний доступ до
медичної та лікарської допомоги.
Досягнення суспільної солідарності.
Посилення фінансової стабільності системи охорони здоров'я.
Єдиний пакет медичної допомоги та рівність у доступі до нього для кожного
мешканця країни.
Створення умов підвищення якості медпослуг, забезпечення
високої компетенції
та конкурентоспроможності медорганізацій,
впровадження нових технологій та навчання.
Єдині правила розподілу коштів по регіонах та закупівля
медичної допомоги у постачальників
Основні засади системи ОСМС:
універсальність;
соціальна справедливість;
солідарність.
Як працює система обов'язкового соціального медстрахування?
ОСМС ґрунтується на солідарній відповідальностідержави, роботодавця та кожної людини. При
цьому держава здійснюватиме внески за
економічно неактивне населення. Роботодавці –
за найманих працівників. Працівники та самозайняті
громадяни, зареєстровані у податкових органах –
за себе.
Таким чином, діятиме принцип
ефективного розподілу фінансових коштів від тих, що менше потребують
основі солідарної відповідальності «сьогодні ти
допоможеш іншим – завтра усі допоможуть тобі». Пропоновані зміни до законодавства
по ОСМЗ
2017 2018 2019 2020 2022 2023
Внески держави
4%
5%
5%
5%
5%
6%
За проектом ЗРК
3,75%
4%
4%
від 4% до
5%
від 4%
до 5%
Зниження
0,75%
1%
1%
1%
1%
Відрахування роботодавців
За чинним ЗРК «Про ОСМС»
2%
3%
4%
5%
5%
5%
За проектом ЗРК
1%
1,50%
1,50%
2%
3%
3%
у 2,66
рази
у 2,5
рази
у 1,66
рази
у 1,66
рази
7%
7%
5%
5%
-
на 2%
Зниження
у 2 рази у 2 рази
Внески індивідуальних підприємців
За чинним ЗРК «Про ОСМС»
2%
3%
5%
7%
(від 1 МЗП)
За проектом ЗРК (від 2 МЗП)
5%
5%
5%
5%
у 2,5
Збільшення/зниження
на 2%
на 2%
рази
Неактивне населення (від 1 МЗП)
За чинним ЗРК «Про ОСМС»
За проектом ЗРК
-
-
-
-
-
-
5%
5%
5%
5%
5%
Що таке Фонд соціального медичного страхування (ФСМЗ)?
Фонд соціального медичного страхування(ФСМС) – це некомерційна організація, яка
здійснює збір відрахувань та внесків, закупівель та
оплату послуг суб'єктів охорони здоров'я, які надають
медичну допомогу в обсягах та умовах,
передбачених договором закупівлі медичних послуг.
Фонд виконуватиме функції фінансового
оператора за гарантованим обсягом безкоштовної
медичної допомоги (ГОБМП) та стратегічного
закупівель з ОСМС.
Як дізнатися чи застрахований громадянин?
Щобз'ясувати
має
чи
людина
медичну страховку, працівникам медичної
організації буде достатньо внести його ІВП в
єдину електронну базу даних.
Якщо
відрахування
виробляються,
то
хто звернувся має право скористатися всім
спектром послуг, що надаються страховкою.
Як стати учасником системи ОСМС самозайнятим та безробітним громадянам?
індивідуальнимпідприємцям
слід
зареєструватися
у місцевих
податкові органи.
в
випадку
відсутності
роботи,
необхідно пройти реєстрацію в органах
зайнятості та отримати статус безробітного.
- за громадян, зареєстрованих у
якості безробітних, внески здійснює
держава.
Які послуги надаватимуть у рамках гарантованого обсягу безкоштовної медичної допомоги в системі ОСМС?
-лікуваннясоціально
значимих
захворювань
(туберкульоз, психічні захворювання тощо);
-швидка невідкладна допомога;
-санітарна авіація;
- Вакцинація.
Це набір базових послуг для всіх
незалежно від того, чи є страховка.
громадян
РК,
10. Які види послуг може отримати учасник ОСМС?
-амбулаторно-поліклінічнадопомога
з
амбулаторним
лікарським
забезпеченням
застрахованим громадянам;
- Стаціонарна медична допомога;
- Високотехнологічні медичні послуги;
- стаціонарозміщувальна медична допомога;
- довгостроковий сестринський догляд;
- лікарські засоби.
Варто зазначити, що зі зростанням доходів ФСМС пакет доступним
допомоги для населення розширюватиметься.
11. За кого сплачує держава внески до ФСМЗ?
Відповідно до закону "Про ОСМС" звільняються від сплати внесків до фонду:1) діти;
2) багатодітні матері, нагороджені підвісками «Алтин алқа», «Күміс алқа» або ті, що отримали
раніше звання «Мати-героїня», а також нагороджені орденами «Материнська слава» І та ІІ ступеня;
3) учасники та інваліди Великої Вітчизняної війни;
4) інваліди;
5) особи, зареєстровані як безробітні;
6) особи, які навчаються та виховуються в інтернатних організаціях;
7) особи, які навчаються за очною формою навчання в організаціях середнього, технічного та
професійної, після середньої, вищої освіти, а також післявузівської освіти
формі резидентури;
8) особи, які перебувають у відпустках у зв'язку з народженням дитини (дітей), усиновленням (удочеренням)
новонародженої дитини (дітей), по догляду за дитиною (дітьми) до досягнення нею (ними) віку
трьох років;
9) непрацюючі вагітні жінки, а також непрацюючі особи, які фактично виховують
дитину (дітей) до досягнення нею (ними) віку трьох років;
10) пенсіонери;
11) особи, які відбувають покарання за вироком суду в установах кримінально-виконавчої
(пенітенціарної) системи (за винятком установ мінімальної безпеки);
12) особи, які утримуються в ізоляторах тимчасового тримання та слідчих ізоляторах.
При цьому військовослужбовці, співробітники спеціальних державних органів, співробітники
правоохоронних органів звільнено від сплати внесків, але вони продовжуватимуть отримувати
медобслуговування у установах відомчої мережі.
12.
РОЗШИРЕННЯ ПЕРЕЛІКУ КАТЕГОРІЙ ОСІБ,ОПЛАЧУВАЛЬНІ ВНЕСКИ
Пропонується, згідно з поправками, передбаченими у ЗРК: розширити
перелік категорій осіб, за яких сплату внесків здійснює держава:
непрацюючі особи, які здійснюють догляд за
дитиною інвалідом віком до 18 років;
особи, які завершили навчання за очною формою навчання
у ВНЗ, Т та ПЗ, СО, а також післявузівського
освіти протягом трьох календарних місяців,
наступних за місяцем завершення навчання;
непрацюючі оралмани (протягом 1 року з дня
реєстрації)
іноземці та особи без громадянства, постійно
мешкають біля РК (за категоріями осіб,
передбачених пунктом 1 статті 26 Закону: діти,
пенсіонери, інваліди, студенти тощо).
13.
Що отримає населення від запровадженняОСББ?
- Доступність якісної медичної
допомоги;
- система
охорони здоров'я
буде
відповідати потребам населення;
- Поліпшення
здоров'я
громадян
і
збільшення тривалості життя;
- Розширення пакету
амбулаторно-лікарського забезпечення.
Примітка РЦПД!
Порядок набуття чинності цим Законом див. ст.41
До уваги користувачів!
Для зручності користування РЦПД створено ЗМІСТ.
Цей Закон регулює суспільні відносини, що виникають у системі обов'язкового соціального медичного страхування з метою реалізації конституційного права громадян на охорону здоров'я.
Глава 1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
1. Право на медичну допомогу в системі обов'язкового соціального медичного страхування мають особи, за яких здійснювалася сплата відрахувань та (або) внесків до фонду, а також звільнені від сплати внесків до фонду відповідно до пункту 7 статті 28 цього Закону.
Примітка РЦПД!Пункт 2 вводиться в дію з 01.01.2018 відповідно до Закону РК 13.11.2015 № 405-V.
2. У разі несплати відрахувань та (або) внесків особи отримують медичну допомогу у системі обов'язкового соціального медичного страхування не більше трьох місяців з моменту припинення сплати таких відрахувань та (або) внесків. Це не звільняє осіб від обов'язку сплати внесків у фонд за несплачений період.
Примітка РЦПД!Пункт 3 вводиться в дію з 01.01.2018 відповідно до Закону РК 13.11.2015 № 405-V.
3. Особи, за яких не здійснено сплату відрахувань та (або) внесків до фонду, для набуття права на медичну допомогу в системі обов'язкового соціального медичного страхування зобов'язані сплатити внески до фонду за несплачений період, але не більше дванадцяти місяців, що передують даті оплати, розмірі 5 відсотків від мінімального розмірузаробітної плати, встановленого на поточний фінансовий рік законом про республіканський бюджет.
Примітка РЦПД!Частина друга пункту 3 діє до 31.12.2018 відповідно до Закону РК 13.11.2015 № 405-V.
У разі якщо при обчисленні несплаченого періоду такий період охоплює момент, що виник до 1 січня 2018 року, то він не включається до невплаченого періоду.
Примітка РЦПД!Пункт 4 вводиться в дію з 01.01.2018 відповідно до Закону РК 13.11.2015 № 405-V.
4. Особам, за яких не надійшли відрахування та (або) внески до фонду або які не сплатили внески до фонду, надається гарантований обсяг безкоштовної медичної допомоги відповідно до Кодексу Республіки Казахстан "Про здоров'я народу та систему охорони здоров'я".
Виноска. Стаття 5 у редакції Закону РК від 30.06.2017 № 80-VIПримітка РЦПД!
Стаття 6 вводиться в дію з 01.01.2018 відповідно до Закону РК 13.11.2015 № 405-V.
Стаття 6. Право вибору організації охорони здоров'я у системі обов'язкового соціального медичного страхування
1. Громадяни мають право вибору організації первинної медико-санітарної допомогиу системі обов'язкового соціального медичного страхування.
Порядок прикріплення громадян організації первинної медико-санітарної допомоги визначається уповноваженим органом.
2. Громадяни мають право вибору медичної організації, яка надає стаціонарну допомогу у системі обов'язкового соціального медичного страхування, у разі отримання планової медичної допомоги.
3. Право вибору медичної організації у системі обов'язкового соціального медичного страхування виникає в громадян з набуття ними права на медичну допомогу у системі обов'язкового соціального медичного страхування.
Примітка РЦПД!Стаття 7 вводиться в дію з 01.01.2018 відповідно до Закону РК 13.11.2015 № 405-V.
Стаття 7. Медична допомога у системі обов'язкового соціального медичного страхування
1. У системі обов'язкового соціального медичного страхування надаються:
1) амбулаторно-поліклінічна допомога (за винятком медичної допомоги за соціально значних захворюваннях, захворюваннях, що становлять небезпеку для оточуючих, за переліком, що визначається уповноваженим органом), що включає:
первинну медико-санітарну допомогу;
консультативно-діагностичну допомогу за направленням спеціаліста первинної медико-санітарної допомоги та профільних спеціалістів;
2) стаціонарна допомога (за винятком медичної допомоги при соціально значущих захворюваннях, захворюваннях, що становлять небезпеку для оточуючих, за переліком, що визначається уповноваженим органом):
за направленням спеціаліста первинної медико-санітарної допомоги або медичної організації в рамках запланованої кількості випадків госпіталізації;
за екстреними показаннями – незалежно від наявності направлення спеціаліста первинної медико-санітарної допомоги чи медичної організації;
3) стаціонарозамінна допомога (за винятком медичної допомоги при соціально значущих захворюваннях, захворюваннях, що становлять небезпеку для оточуючих, за переліком, що визначається уповноваженим органом) – за направленням спеціаліста первинної медико-санітарної допомоги або медичної організації.
4) виключено Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (вводиться в дію після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).2. Забезпечення лікарськими засобами та виробами медичного призначення у системі обов'язкового соціального медичного страхування здійснюється при наданні:
амбулаторно-поліклінічної допомоги – відповідно до затвердженого уповноваженого органу переліку лікарських засобів, виробів медичного призначення та спеціалізованих лікувальних продуктів для безкоштовного та (або) пільгового забезпечення окремих категорій громадян з певними захворюваннями (станами);
стаціонарної та стаціонарозамінної допомоги – відповідно до лікарських формулярів організацій охорони здоров'я.
3. Перелік медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування розробляється уповноваженим органом з урахуванням рекомендацій об'єднаної комісії.
Виноска. Стаття 7 із змінами, внесеними Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (набуває чинності після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 8. Забезпечення безпеки коштів обов'язкового соціального медичного страхування
1. Держава гарантує безпеку активів фонду.
2. Збереження активів фонду забезпечується у вигляді:
1) регулювання діяльності фонду шляхом встановлення норм та лімітів, що забезпечують фінансову стійкість фонду;
2) провадження інвестиційної діяльності через Національний Банк Республіки Казахстан;
3) обліку всіх операцій з інвестиційного управління активами фонду у Національному Банку Республіки Казахстан;
4) ведення роздільного обліку власних коштів та активів фонду;
5) проведення щорічного незалежного аудиту;
6) подання фондом регулярного фінансової звітностіу порядку, встановленому законодавством Республіки Казахстан про бухгалтерський облік та фінансову звітність;
7) визначення переліку фінансових інструментів інвестування активів фонду.
Глава 2. ДЕРЖАВНЕ РЕГУЛЮВАННЯ СИСТЕМИ ОБОВ'ЯЗКОВОГО СОЦІАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Стаття 9. Державні органи, що здійснюють регулювання системи обов'язкового соціального медичного страхування
Державне регулювання системи обов'язкового соціального соціального страхування здійснюють:
1) Уряд Республіки Казахстан;
2) уповноважений орган;
3) місцеві виконавчі органи областей, міст республіканського значення та столиці.
Стаття 10. Компетенція Уряду Республіки Казахстан
Уряд Республіки Казахстан:
1) затверджує перелік медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування;
2) приймає рішення про створення, реорганізацію або ліквідацію фонду у порядку, передбаченому законами Республіки Казахстан;
3) визначає перелік фінансових інструментів інвестування активів фонду;
4) встановлює розмір резерву фонду покриття непередбачуваних витрат;
5) встановлює норми та ліміти, що забезпечують фінансову стійкість фонду;
5-1) визначає порядок формування та використання резерву фонду на покриття непередбачених витрат;
6) виконує інші функції, покладені нею Конституцією Республіки Казахстан, цим Законом, іншими законами Республіки Казахстан та актами Президента Республіки Казахстан.
Виноска. Стаття 10 із змінами, внесеними Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (набуває чинності після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 11. Компетенція уповноваженого органу
Уповноважений орган:
1) розробляє та визначає порядок та строки обчислення (утримання) та перерахування відрахувань та (або) внесків;
2) виключено Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI2-1) розробляє та визначає порядок та методику формування тарифів на медичні послуги в системі обов'язкового соціального медичного страхування;
3) розробляє розмір резерву фонду покриття непередбачуваних витрат;
3-1) розробляє порядок формування та використання резерву фонду на покриття непередбачених витрат;
4) розробляє норми та ліміти, що забезпечують фінансову стійкість фонду;
5) розробляє щорічно пропозицію щодо встановлення граничної величини процентної ставкикомісійної винагороди від активів фонду, що спрямовується на забезпечення діяльності фонду;
6) розробляє список фінансових інструментів для інвестування активів фонду;
7) розробляє та затверджує перелік, форми, строки подання фінансової та іншої звітності фондом для забезпечення контрольних функцій;
8) здійснює аналіз, оцінку та контроль фінансової стійкості фонду;
9) здійснює внутрішній контроль діяльності фонду у порядку, встановленому законами Республіки Казахстан;
10) має право отримувати відомості про діяльність фонду, а також відомості від державних органів та організацій, необхідних для здійснення своїх контрольних функцій;
11) здійснює перевірку діяльності Державної корпорації у межах компетенції;
12) здійснює інші повноваження, передбачені цим Законом, іншими законами Республіки Казахстан, актами Президента Республіки Казахстан та Уряду Республіки Казахстан.
Виноска. Стаття 11 із змінами, внесеними законами РК від 06.04.2016 № 483-V (набуває чинності після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування); від 30.06.2017 № 80-VI (вводиться в дію після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 12. Компетенція місцевих виконавчих органів областей, міст республіканського значення та столиці
Місцеві виконавчі органи областей, міст республіканського значення та столиці:
1) забезпечують реалізацію прав громадян Республіки Казахстан, оралманів, а також іноземців та осіб без громадянства, які постійно проживають на території Республіки Казахстан, на медичну допомогу в системі обов'язкового соціального медичного страхування;
2) забезпечують планування медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування;
3) оплачують проїзд всередині країни окремим категоріям громадян за переліком, який визначається місцевими представницькими органами областей, міст республіканського значення та столиці, які виїжджають за межі населеного пункту постійного проживання для отримання високотехнологічних медичних послуг у рамках медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування;
4) здійснюють у сфері місцевого управління інші повноваження, покладені місцеві виконавчі органи законодавством Республіки Казахстан.
Виноска. Стаття 12 із зміною, внесеною Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (вводиться в дію після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Глава 3. УЧАСНИКИ СИСТЕМИ ОБОВ'ЯЗКОВОГО СОЦІАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Стаття 13. Учасники системи обов'язкового соціального страхування
Учасниками системи обов'язкового соціального медичного страхування є:
1) платники;
2) споживачі медичних послуг;
3) суб'єкти охорони здоров'я;
4) уповноважений орган;
5) Національний банк Республіки Казахстан;
7) Державна корпорація;
8) інші уповноважені органи.
Стаття 14. Платники
1. Платниками відрахувань є роботодавці, включаючи іноземні юридичні особи, які здійснюють діяльність у Республіці Казахстан через постійну установу, а також філії, представництва іноземних юридичних осіб, які обчислюють (утримують) та перераховують відрахування та внески до фонду у порядку, встановленому главою 6 цього Закону.
2. Платниками внесків є:
1) держава;
2) працівники, у тому числі державні та цивільні службовці, за винятком військовослужбовців, працівників правоохоронних, спеціальних державних органів;
3) індивідуальні підприємці;
4) приватні нотаріуси;
5) приватні судові виконавці;
6) адвокати;
7) професійні медіатори;
8) фізичні особи, які отримують доходи за укладеними з податковим агентом договорами цивільно-правового характеру відповідно до законодавства Республіки Казахстан (далі – фізичні особи, які отримують доходи за договорами цивільно-правового характеру);
у підпунктах 2) та 8) частини першої цього пункту;
у підпункті 3) частини першої цього пункту, крім припинили подання податкової звітності або визнаних нечинними відповідно до податкового законодавства Республіки Казахстан;
у підпунктах 4) – 7) частини першої цього пункту, крім які призупинили подання податкової звітності відповідно до податкового законодавства Республіки Казахстан;
10) громадяни Республіки Казахстан, які виїхали за межі Республіки Казахстан, за винятком громадян, які виїхали на постійне місце проживання за межі Республіки Казахстан у встановленому законодавством порядку, та громадян, за яких у Республіці Казахстан здійснюється сплата відрахувань та (або) внесків (далі – громадяни) , що виїхали за межі Республіки Казахстан).
Платниками внесків не є іноземці та особи без громадянства, за винятком осіб, які постійно проживають на території Республіки Казахстан, та оралманів, якщо інше не передбачено міжнародними договорами, ратифікованими Республікою Казахстан.
3. Обчислення (утримання) та перерахування внесків працівників у фонд здійснюються роботодавцями за рахунок доходів працівників.
Обчислення (утримання) та перерахування внесків із соціальних виплат на випадок втрати роботи з Державного фонду соціального страхування здійснюються Державною корпорацією.
4. Обчислення (утримання) та перерахування внесків фізичних осіб, які отримують доходи за договорами цивільно-правового характеру, до фонду здійснюються за рахунок доходів таких фізичних осіб податковими агентами, визначеними податковим законодавством Республіки Казахстан (далі – податковий агент).
4-1. Обчислення та перерахування внесків громадян, які виїхали за межі Республіки Казахстан, та інших платників здійснюються самостійно або третьою особою на їх користь.
5. Платники мають право:
1) на повернення помилково сплачених сум відрахувань та (або) внесків, та (або) пені за несвоєчасну та (або) неповну сплату відрахувань та (або) внесків;
2) вимагати та отримувати безкоштовно у фонду необхідну інформацію про перераховані суми відрахувань та (або) внесків;
3) на реалізацію інших прав, передбачених цим Законом.
6. Платники (за винятком працівників та фізичних осіб, які отримують доходи за договорами цивільно-правового характеру) зобов'язані:
1) своєчасно та в повному обсязі обчислювати (утримувати) та перераховувати відрахування та (або) внески, а також пеню за несвоєчасну та (або) неповну сплату відрахувань та (або) внесків;
2) самостійно здійснювати розрахунок та перерахунок розмірів відрахувань та (або) внесків, що сплачуються до фонду.
7. Роботодавці, податкові агенти зобов'язані повідомляти працівників та фізичних осіб, які отримують доходи за договорами цивільно-правового характеру, про виконані щомісячні відрахування, а також утримані та перераховані внески працівників та фізичних осіб, які отримують доходи за договорами цивільно-правового характеру.
Виноска. Стаття 14 із змінами, внесеними Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (набуває чинності після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 15. Споживачі медичних послуг
1. Споживачі медичних послуг мають право на:
1) отримання своєчасної та якісної медичної допомоги;
2) вибір медичної організації у системі обов'язкового соціального медичного страхування відповідно до цього Закону.
2. Споживачі медичних послуг користуються правами пацієнтів, передбаченими Кодексом Республіки Казахстан "Про здоров'я народу та систему охорони здоров'я".
3. Споживачі медичних послуг несуть обов'язки, передбачені і Кодексу Республіки Казахстан "Про здоров'я народу та систему охорони здоров'я", а також інші обов'язки, передбачені законами Республіки Казахстан.
Стаття 16. Суб'єкти охорони здоров'я
1. Суб'єкти охорони здоров'я під час надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування мають право:
1) за погодженням з фондом укладати договори з іншими суб'єктами охорони здоров'я для виконання зобов'язань за договором закупівлі послуг;
2) на звернення до фонду для роз'яснення умов договору про закупівлю послуг.
2. Суб'єкти охорони здоров'я під час надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування зобов'язані забезпечувати:
1) своєчасність, достовірність та коректність внесення даних до інформаційних систем та електронних інформаційних ресурсів системи обов'язкового соціального медичного страхування;
2) доступ до інформаційних систем та електронних інформаційних ресурсів системи обов'язкового соціального медичного страхування;
3) надання на запит фонду інформації та документації, необхідних для здійснення моніторингу виконання умов договору закупівлі послуг;
4) на вимогу фонду доступ до медичну організацію, що здійснює надання медичної допомоги, для моніторингу виконання умов договору про закупівлю послуг.
3. Суб'єкти охорони здоров'я під час надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування несуть обов'язки, передбачені Кодексом Республіки Казахстан "Про здоров'я народу та систему охорони здоров'я", а також інші обов'язки, передбачені законами Республіки Казахстан.
Стаття 17. Державна корпорація
1. Державна корпорація у системі обов'язкового соціального медичного страхування:
1) здійснює облік відрахувань та (або) внесків на базі індивідуальних ідентифікаційних номерів та здійснює звірку надходжень відрахувань та (або) внесків з органами державних доходів;
2) протягом трьох банківських днів перераховує відрахування та внески до фонду;
3) здійснює повернення помилково зарахованих сум відрахувань, внесків та (або) пені за несвоєчасну та (або) неповну сплату відрахувань та (або) внесків;
4) у разі потреби повернення через Державну корпорацію помилково сплачених сум відрахувань та (або) внесків повідомляє про це платникам;
5) здійснює перерахування платникам помилково сплачених сум відрахувань та (або) внесків протягом трьох банківських днів з дня переказу цих коштів із фонду на рахунок Державної корпорації;
6) забезпечує конфіденційність інформації про стан та рух відрахувань та внесків, крім випадків, передбачених законодавчими актами Республіки Казахстан;
7) виключено Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (вводиться в дію після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування);8) актуалізує базу даних фізичних осіб, за яких сплачено відрахування та (або) внески, а також передбачено сплату внесків державою відповідно до пункту 1 статті 26 цього Закону;
9) здійснює обчислення (утримання) та перерахування внесків із соціальних виплат на випадок втрати роботи з Державного фонду соціального страхування.
1-1. Центральні виконавчі органи та державні органи, безпосередньо підпорядковані та підзвітні Президенту Республіки Казахстан, за винятком Національного Банку Республіки Казахстан, забезпечують доступ Державної корпорації в межах її компетенції до інформаційних систем, що перебувають у їх віданні, з урахуванням дотримання вимог, передбачених законодавством Республіки Казахстан та про державні секрети.
Державна корпорація зобов'язана створити необхідні умови щодо забезпечення захисту вступників у рамках частини першої цього пункту відомостей відповідно до вимог, передбачених законодавством Республіки Казахстан про інформатизації та державні секрети.
2. Ціни на товари (роботи, послуги), вироблені та (або) реалізовані Державною корпорацією, встановлюються уповноваженим органом, що визначається рішенням Уряду Республіки Казахстан з числа центральних державних органів, за погодженням з антимонопольним органом та уповноваженим органом.
Виноска. Стаття 17 із змінами, внесеними Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (набуває чинності після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Глава 4. ФОНД СОЦІАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Стаття 18. Статус та активи фонду
1. Фонд є некомерційною організацією в організаційно-правовій формі акціонерного товариства, єдиним засновником та акціонером якого є Уряд Республіки Казахстан.
2. Органами фонду є:
1) вищий орган – єдиний акціонер;
2) орган управління – рада директорів;
3) виконавчий орган – правління;
4) інші органи відповідно до статуту фонду.
3. Фонд створює службу внутрішнього аудиту.
4. Активи фонду формуються за рахунок:
1) відрахувань, внесків, пені, отриманої за прострочення сплати відрахувань та (або) внесків, інвестиційного доходу за мінусом комісійної винагороди на забезпечення діяльності фонду;
2) інших, не заборонених законодавством Республіки Казахстан надходжень у фонд.
5. Активи фонду розміщуються на рахунках, відкритих у Національному Банку Республіки Казахстан, і можуть бути використані виключно для таких цілей:
1) оплата послуг суб'єктів охорони здоров'я щодо надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування;
2) розміщення фінансові інструменти, перелік яких визначається Урядом Республіки Казахстан;
3) повернення надмірно сплачених сум відрахувань та (або) внесків, інших помилково зарахованих коштів.
6. Активи фонду не можуть бути:
1) предметом застави;
2) стягнуто на вимогу кредиторів;
3) предметом арешту чи іншого обтяження майна;
4) стягнуті інкасовим розпорядженням за зобов'язаннями фонду та третіх осіб;
5) передані у довірче управління, за винятком випадків, передбачених статтею 21 цього Закону;
6) предметом забезпечення виконання не виконаного у строк податкового зобов'язання.
Виноска. Стаття 18 із змінами, внесеними Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (набуває чинності після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 19. Діяльність фонду
1. Фонд здійснює свою діяльність за рахунок комісійної винагороди, яка отримується від активів фонду. Гранична величина відсоткової ставки комісійної винагороди щорічно встановлюється Урядом Республіки Казахстан.
2. Власні кошти (майно) фонду формуються та складаються з статутного капіталуфонду, комісійної винагороди та інших надходжень до фонду, які не заборонені законодавством Республіки Казахстан.
3. Фонд здійснює такі види діяльності, що належать до державної монополії:
1) акумулювання відрахувань та внесків;
2) оплата послуг суб'єктів охорони здоров'я щодо надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування;
3) інші види діяльності відповідно до Кодексу Республіки Казахстан "Про здоров'я народу та систему охорони здоров'я".
4. Фонд здійснює такі види діяльності, що технологічно пов'язані з державною монополією:
1) ведення обліку споживачів медичних послуг у межах обов'язкового соціального соціального страхування;
2) ведення обліку суб'єктів охорони здоров'я, які здійснюють надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування;
3) створення та розвиток інформаційної системи та електронних інформаційних ресурсів системи обов'язкового соціального медичного страхування.
5. Ціни на товари (роботи, послуги), що виробляються та (або) реалізуються суб'єктом державної монополії, встановлюються уповноваженим органом за погодженням з антимонопольним органом.
6. У частині, не врегульовані цим Законом, до діяльності фонду застосовується законодавство Республіки Казахстан про акціонерні товариства.
Виноска. Стаття 19 із змінами, внесеними Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (набуває чинності після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 20. Права та обов'язки фонду
1. Фонд має право:
1) отримувати комісійну винагороду від активів фонду на провадження власної діяльності;
2) запитувати та отримувати інформацію та документацію від учасників системи обов'язкового соціального медичного страхування, необхідних для здійснення моніторингу виконання умов договору закупівлі послуг;
3) здійснювати моніторинг виконання умов договору про закупівлю послуг шляхом відвідування суб'єкта охорони здоров'я, який здійснює надання медичної допомоги;
4) створювати біля Республіки Казахстан філії та представництва у порядку, встановленому законодавством Республіки Казахстан;
5) виробляти пропозиції щодо формування переліку медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування та розмірів тарифів на медичні послуги, що надаються в рамках медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування;
6) проводити консультативну та роз'яснювальну роботу серед населення та організацій охорони здоров'я з питань обов'язкового соціального медичного страхування;
7) здійснювати інші права, передбачені законодавством Республіки Казахстан.
2. Фонд зобов'язаний:
1) здійснювати акумулювання відрахувань та внесків на обов'язкове соціальне медичне страхування;
2) забезпечувати своєчасну оплату послуг суб'єктів охорони здоров'я за умов договору закупівля послуг;
3) розміщувати тимчасово вільні кошти фонду фінансові інструменти через Національний Банк Республіки Казахстан;
4) забезпечувати проведення щорічного незалежного аудиту;
5) здійснювати повернення помилково сплачених сум відрахувань, внесків та (або) пені за несвоєчасну та (або) неповну сплату відрахувань та (або) внесків;
6) формувати резерв на покриття непередбачених витрат у порядку, що визначається Урядом Республіки Казахстан;
7) планувати витрати на медичну допомогу у системі обов'язкового соціального медичного страхування;
8) проводити моніторинг виконання суб'єктами охорони здоров'я договірних зобов'язань щодо якості та обсягу медичної допомоги, наданої споживачам медичних послуг;
9) розглядати скарги та звернення громадян та організацій охорони здоров'я з питань надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування;
10) виконувати інші обов'язки відповідно до законів Республіки Казахстан.
3. Фонд немає права:
1) розпоряджатися активами фонду, крім випадків, передбачених цим Законом;
2) займатися підприємницькою та іншою діяльністю, не передбаченою законами Республіки Казахстан.
Виноска. Стаття 20 із зміною, внесеною Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (вводиться в дію після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 21. Інвестиційна діяльність фонду
1. Фонд здійснює інвестиційну діяльність шляхом розміщення активів фонду у фінансові інструменти через Національний Банк Республіки Казахстан на підставі договору довірчого управління, що укладається між фондом та Національним Банком Республіки Казахстан.
2. Національний Банк Республіки Казахстан веде облік усіх операцій з акумулювання та розміщення активів фонду, отримання інвестиційного доходу та щоквартально подає до фонду звіт про стан рахунків та інвестиційної діяльності відповідно до укладеного договору довірчого управління.
Стаття 22. Облік та звітність
1. Фонд веде бухгалтерський облік і представляє фінансову звітність окремо за власні кошти та активи фонду у порядку, встановленому законодавством Республіки Казахстан про бухгалтерський облік та фінансову звітність.
2. Фонд зобов'язаний забезпечити облік та зберігання документів, що використовуються у бухгалтерському обліку та при складанні звітності. Перелік основних документів, що підлягають зберіганню, та терміни їхнього зберігання встановлюються законодавством Республіки Казахстан.
Стаття 23. Аудит фонду
1. Аудит фонду проводиться аудиторською організацією, правомочною для проведення аудиту відповідно до законодавства Республіки Казахстан про аудиторську діяльність.
2. Аудиторський звіт фінансової звітності фонду не становить комерційної таємниці.
3. За результатами щорічного аудиту фонду аудиторська організація складає два аудиторські звіти:
1) щодо фінансової звітності фонду;
2) за активами фонду.
Щорічний аудиторський звіт з активів фонду включає перевірку порядку ведення бухгалтерського обліку та складання фінансової звітності щодо активів фонду щодо відповідності вимогам, встановленим законодавством Республіки Казахстан.
Витрати на щорічний аудит фонду здійснюються за рахунок власних коштів фонду.
Стаття 24. Вимоги до керівних працівників фонду
1. Керівними працівниками фонду є перший керівник виконавчого органу та його заступники.
2. До керівних працівників фонду встановлюються такі вимоги:
наявність вищої професійної (медичної чи фінансово-економічної) освіти;
наявність не менше п'яти років стажу роботи на керівних посадах, безпосередньо пов'язаної з професійною діяльністю на ринку цінних паперів та в організаціях, які здійснюють діяльність на фінансовому ринку, або не менше ніж п'ять років стажу роботи на керівних посадах у суб'єктах квазідержавного сектору, або не менше десяти років стажу державної служби, у тому числі не менше п'яти років на керівних посадах у державних органах або не менше п'яти років стажу роботи на керівних посадах у галузі охорони здоров'я.
3. Керівним працівником фонду не може бути особа:
1) раніше корупційне правопорушення;
2) раніше яке було першим керівником, заступником першого керівника, головним бухгалтером юридичної особи, яке було визнано банкрутом або піддане санації, консервації, примусової ліквідації в період перебування цієї особи на посаді першого керівника, заступника першого керівника, головного бухгалтера цієї юридичної особи.
Глава 5. ФІНАНСУВАННЯ СИСТЕМИ ОБОВ'ЯЗКОВОГО СОЦІАЛЬНОГО
МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Стаття 25. Джерела фінансування
Джерелами фінансування системи обов'язкового соціального медичного страхування є:
1) відрахування, внески, пеня, отримана за прострочення сплати відрахувань та (або) внесків, та інвестиційний дохід;
2) інші надходження, які не заборонені законодавством Республіки Казахстан.
Виноска. Стаття 25 із зміною, внесеною Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (вводиться в дію після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 26. Внески держави на обов'язкове соціальне страхування
1. Внески держави на обов'язкове соціальне медичне страхування сплачуються щомісяця протягом перших п'яти робочих днів поточного місяця у порядку, що визначається Бюджетним кодексом Республіки Казахстан, за наступними особами:
2) особи, зареєстровані як безробітні;
3) непрацюючі вагітні жінки;
4) непрацюючі особи, які фактично виховують дитину (дітей) до досягнення нею (ними) віку трьох років;
5) особи, які перебувають у відпустках у зв'язку з народженням дитини (дітей), усиновленням (удочеренням) новонародженої дитини (дітей), щодо догляду за дитиною (дітьми) до досягнення нею (ними) віку трьох років;
6) непрацюючі особи, які здійснюють догляд за дитиною-інвалідом;
7) одержувачі пенсійних виплат, у тому числі учасники та інваліди Великої Вітчизняної війни;
8) особи, які відбувають покарання за вироком суду в установах кримінально-виконавчої (пенітенціарної) системи (за винятком установ мінімальної безпеки);
10) непрацюючі оралмани;
11) багатодітні матері, нагороджені підвісками "Алтин алқа", "Күміс алқа" або ті, що отримали раніше звання "Мати-героїня", а також нагороджені орденами "Материнська слава" І та ІІ ступеня;
12) інваліди;
13) особи, які навчаються за очною формою навчання в організаціях середньої, технічної та професійної, посередньої, вищої освіти, а також післявузівської освіти;
14) особи, які завершили навчання за очною формою навчання в організаціях середньої, технічної та професійної, посередньої, вищої освіти, а також післявузівської освіти протягом трьох календарних місяців, наступних за місяцем, у якому завершено навчання.
2. Внески держави на обов'язкове соціальне медичне страхування, що підлягають сплаті до фонду, встановлюються у розмірі:
з 1 січня 2022 року – не менше 4, але не більше ніж 5 відсотків від об'єкта обчислення внесків держави. У цьому розмір внесків держави щорічно встановлюється відповідний фінансовий рік законом про республіканський бюджет.
3. Об'єктом обчислення внесків держави є середньомісячна заробітна плата, що передує двом рокам поточного фінансового року, яка визначається уповноваженим органом у галузі державної статистики.
4. При перерахунку відрахувань та (або) внесків за громадян, зазначених у підпунктах 2), 8) та 14) пункту 1 цієї статті, сплата внесків держави на обов'язкове соціальне медичне страхування припиняється у порядку, визначеному уповноваженим органом.
Виноска. Стаття 26 із змінами, внесеними законами РК від 22.12.2016 № 29-VІ № 80-VI (набуває чинності після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 27. Відрахування на обов'язкове соціальне страхування
1. Відрахування роботодавців, що підлягають сплаті до фонду, встановлюються у розмірі:
2. Об'єктом обчислення відрахувань є витрати роботодавця, які виплачуються працівникові у вигляді доходів, обчислених відповідно до статті 29 цього Закону.
3. Від сплати відрахувань звільняються роботодавці за:
1) осіб, зазначених у підпунктах 1), 5), 7), 11), 12) та 13) пункту 1 статті 26 цього Закону;
2) військовослужбовців;
3) працівників спеціальних державних органів;
4) працівників правоохоронних органів.
Виноска. Стаття 27 із змінами, внесеними законами РК від 22.12.2016 № 29-VІ (запроваджується з 01.01.2017); від 30.06.2017 № 80-VI (вводиться в дію після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 28. Внески на обов'язкове соціальне страхування
1. Внески працівників, що підлягають сплаті до фонду, встановлюються у розмірі:
2. Внески одержувачів соціальних виплат у разі втрати роботи з Державного фонду соціального страхування встановлюються у розмірі:
з 1 січня 2019 року – 1 відсоток від суми призначеної соціальної виплати на випадок втрати роботи;
з 1 січня 2020 року – 2 відсотки від суми призначеної соціальної виплати на випадок втрати роботи.
3. Внески індивідуальних підприємців, приватних нотаріусів, приватних судових виконавців, адвокатів, професійних медіаторів, фізичних осіб, які отримують доходи за договорами цивільно-правового характеру, з 1 липня 2017 року встановлюються у розмірі 5 відсотків об'єкта обчислення внесків.
4. Внески громадян, які виїхали за межі Республіки Казахстан, а також інших платників, встановлюються з 1 січня 2018 року у розмірі 5 відсотків від об'єкта обчислення внесків.
5. Об'єктом обчислення внесків працівників, фізичних осіб, які отримують доходи за договорами цивільно-правового характеру, є їх доходи, обчислені відповідно до статті 29 цього Закону.
Об'єктом обчислення внесків індивідуальних підприємців, приватних нотаріусів, приватних судових виконавців, адвокатів, професійних медіаторів є дворазовий мінімальний розмір заробітної плати, встановлений на відповідний фінансовий рік законом про республіканський бюджет, за винятком призупинили подання податкової звітності відповідно до податкового закону. приватних судових виконавців, адвокатів, професійних медіаторів та припинили подання податкової звітності або визнаних бездіяльними відповідно до податкового законодавства Республіки Казахстан індивідуальних підприємців.
6. Об'єктом обчислення внесків громадян, які виїхали за межі Республіки Казахстан, а також інших платників, у тому числі які призупинили подання податкової звітності відповідно до податкового законодавства Республіки Казахстан приватних нотаріусів, приватних судових виконавців, адвокатів, професійних медіаторів та припинили бездіяльними відповідно до податкового законодавства Республіки Казахстан індивідуальних підприємців є мінімальний розмір заробітної плати, встановлений на відповідний фінансовий рік законом про республіканський бюджет.
7. Звільняються від сплати внесків до фонду:
1) особи, зазначені у пункті 1 статті 26 цього Закону, за винятком одержувачів соціальних виплат у разі втрати роботи з Державного фонду соціального страхування;
2) військовослужбовці;
3) працівники спеціальних державних органів;
4) працівники правоохоронних органів.
Виноска. Стаття 28 у редакції Закону РК від 30.06.2017 № 80-VI (набуває чинності після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 29. Доходи, що приймаються для обчислення відрахувань та (або) внесків
1. Доходами працівників, що приймаються для обчислення відрахувань та внесків, є доходи, нараховані роботодавцями, за винятком доходів, встановлених пунктом 4 цієї статті.
Доходами персоналу дипломатичної служби, спрямованого відповідно до законодавства Республіки Казахстан на роботу в закордонну установу Республіки Казахстан, у період перебування на території іноземної державиу зв'язку із здійсненням професійної діяльності є доходи, нараховані роботодавцем біля Республіки Казахстан у національній валюті, крім доходів, встановлених пунктом 4 цієї статті.
2. Доходами фізичної особи за договорами цивільно-правового характеру є всі нараховані доходи за цими договорами, за винятком доходів, встановлених пунктом 4 цієї статті.
3. Щомісячний об'єкт, який приймається для обчислення відрахувань, не повинен перевищувати п'ятнадцятиразовий мінімальний розмір заробітної плати, встановлений на відповідний фінансовий рік законом про республіканський бюджет.
Щомісячний дохід, що приймається для обчислення внесків, повинен обчислюватися за сумою всіх видів доходів фізичної особи та не повинен перевищувати п'ятнадцятиразовий мінімальний розмір заробітної плати, встановлений на відповідний фінансовий рік законом про республіканський бюджет.
При сплаті внесків із суми доходу працівника, що дорівнює п'ятнадцятиразовому мінімальному розміру заробітної плати, встановленому на відповідний фінансовий рік законом про республіканський бюджет, сплата внесків з інших доходів фізичної особи за наявності документа, що підтверджує сплату таких внесків, не вимагається.
Таким документом є довідка про суми отриманих доходів, обчислених та сплачених внесків, видана податковим агентом.
У разі, якщо об'єкт обчислення відрахувань та (або) внесків за календарний місяць менший за мінімальний розмір заробітної плати, встановленого закономпро республіканський бюджет та чинного на 1 січня відповідного фінансового року, відрахування та (або) внески обчислюються та перераховуються виходячи з мінімального розміру заробітної плати, за винятком випадку, встановленого частиною другою пункту 5 статті 28 цього Закону.
4. Відрахування та (або) внески до фонду не утримуються з таких виплат та доходів:
1) доходи, зазначені у пункті 3 статті 155 Кодексу Республіки Казахстан "Про податки та інші обов'язкові платежі до бюджету" (Податковий кодекс);
2) доходи, встановлені у пункті 1 статті 156 Кодексу Республіки Казахстан "Про податки та інші обов'язкові платежі до бюджету" (Податковий кодекс), за винятком доходів, встановлених у підпунктах 8-2) , , , , 13-2) пункту 1 статті 156 Кодексу Республіки Казахстан "Про податки та інші обов'язкові платежі до бюджету" (Податковий кодекс);
3) доходи, встановлені у підпункті 13) пункту 1 статті 200-1 Кодексу Республіки Казахстан "Про податки та інші обов'язкові платежі до бюджету" (Податковий кодекс);
4) доходи, зазначені у підпунктах 1), 2) та 4) частини другої пункту 2 статті 357 Кодексу Республіки Казахстан "Про податки та інші обов'язкові платежі до бюджету" (Податковий кодекс).
Виноска. Стаття 29 у редакції Закону РК від 30.06.2017 № 80-VI (набуває чинності після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Глава 6. ЛІЧЕННЯ (УТРИМАННЯ) І ПЕРЕЧИСЛЕННЯ ВІДЧИСЛЕНЬ І (АБО) ВНЕСОК
Стаття 30. Обчислення (утримання) та перерахування відрахувань та (або) внесків
1. Обчислення (утримання) та перерахування відрахувань та (або) внесків працівників здійснюються роботодавцем щомісяця.
2. Обчислення (утримання) та перерахування внесків фізичних осіб, які отримують доходи за договорами цивільно-правового характеру, здійснюються щомісяця податковими агентами, з якими укладено такі договори.
3. Обчислення та сплата щомісячних внесків індивідуальних підприємців, приватних нотаріусів, приватних судових виконавців, адвокатів, професійних медіаторів здійснюються через банки чи організації, що здійснюють окремі види банківських операцій, для подальшого перерахування Державною корпорацією на рахунок фонду.
3-1. Сплата внесків громадян, які виїхали за межі Республіки Казахстан, а також інших платників у фонд проводиться через банки або організації, які здійснюють окремі види банківських операцій, для подальшого перерахування Державною корпорацією на рахунок фонду.
Особи, зазначені у частині першій цього пункту, мають право здійснювати сплату внесків у фонд на майбутній період.
3-2. Сплата внесків супроводжуючого подружжя (супроводжувальної дружини) персоналу дипломатичної служби Республіки Казахстан, спрямованого відповідно до законодавства Республіки Казахстан на роботу в закордонну установу Республіки Казахстан, може здійснюватися шляхом утримання із заробітної плати персоналу дипломатичної служби у національній валюті для подальшого перерахування на рахунок фонду за їхньою заявою.
4. За рішенням юридичної особи-резидента її філії та представництва можуть розглядатися як платники відрахувань та (або) внесків.
5. Відрахування та (або) внески сплачуються у національній валюті Республіки Казахстан.
6. Нараховані (утримані) відрахування та (або) внески перераховуються через банки або організації, що здійснюють окремі види банківських операцій, для подальшого перерахування Державною корпорацією на рахунок фонду:
Примітка РЦПД!Підпункт 1) передбачено у редакції Закону РК від 30.06.2017 № 80-VI
1) індивідуальними підприємцями та юридичними особами (крім осіб, зазначених у підпунктах 2), 3), 4) та 5) цього пункту), приватними нотаріусами, приватними судовими виконавцями, адвокатами та професійними медіаторами – не пізніше 25 числа місяця, наступного за місяцем виплати доходів;
Примітка РЦПД!Підпункт 2) передбачено у редакції Закону РК від 30.06.2017 № 80-VI (вводиться в дію з 01.01.2018).
2) індивідуальними підприємцями та юридичними особами (крім осіб, зазначених у підпунктах 3), 4) та 5) цього пункту), приватними нотаріусами, приватними судовими виконавцями, адвокатами та професійними медіаторами на свою користь – не пізніше 25 числа місяця, наступного за звітним ;
Примітка РЦПД!Підпункт 3) передбачено виключити Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (запроваджується з 01.01.2018).
3) селянськими або фермерськими господарствами, що застосовують спеціальний податковий режим, - у порядку та строки, які передбачені податковим законодавством Республіки Казахстан;
Примітка РЦПД!Підпункт 4) передбачено виключити Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (запроваджується з 01.01.2018).
4) суб'єктами малого бізнесу, що застосовують спеціальний податковий режим на основі спрощеної декларації, - у строк, передбачений податковим законодавством Республіки Казахстан;
5) індивідуальними підприємцями, які застосовують спеціальний податковий режим на основі патенту, – у строк, передбачений податковим законодавством Республіки Казахстан для сплати вартості патенту;
6) громадянами, які виїхали межі Республіки Казахстан, і навіть іншими платниками – пізніше 25 числа місяця, наступного за звітним.
7. Днем сплати відрахувань та (або) внесків, що здійснюються у безготівковій формі, вважається день отримання акцепту платіжного доручення на суму відрахувань та (або) внесків від банку або організації, що здійснює окремі види банківських операцій, що здійснюються у готівковій формі – день внесення платником відрахувань та (або) внесків до банку чи організації, що здійснює окремі види банківських операцій.
8. Контроль за повнотою та своєчасністю сплати відрахувань та (або) внесків та (або) пені, нарахованої відповідно до пункту 1 статті 31 цього Закону, здійснюється органами державних доходів відповідно до законодавства Республіки Казахстан, за винятком сплати внесків платниками, зазначеними у підпунктах 1), 9) та 10) пункту 2 статті 14 цього Закону.
Виноска. Стаття 30 із змінами, внесеними Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (набуває чинності після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 31. Відповідальність платника за невчасне перерахування відрахувань та (або) внесків
1. Вчасно не перераховані суми відрахувань та (або) внесків стягуються органами державних доходів та підлягають перерахуванню платником на рахунок фонду з нарахованою пенею у розмірі 2,5-кратної офіційної ставки рефінансування, встановленої Національним Банком Республіки Казахстан, за кожний день прострочення (включаючи день) оплати до фонду).
2. У разі неповного та (або) несвоєчасного перерахування відрахувань та (або) внесків органи державних доходів мають право стягувати з банківських рахунків платника гроші в межах заборгованості, що утворилася.
Стягнення заборгованості за відрахуваннями та (або) внесками провадиться на основі інкасового розпорядження органу державних доходів з направленням повідомлення платнику у порядку, визначеному уповноваженим органом.
Таке повідомлення не надсилається у разі, якщо заборгованість за відрахуваннями та (або) внесками не перевищує суми у розмірі одного місячного розрахункового показника, встановленого на відповідний фінансовий рік законом про республіканський бюджет.
Платник зобов'язаний подати до органу державних доходів список працівників, за яких провадяться відрахування та (або) внески, у строки, встановлені уповноваженим органом.
У разі відсутності чи недостатності грошей на банківських рахунках задоволення всіх вимог, що висуваються до платника, банк виробляє вилучення грошей платника порядку черговості, встановленої Цивільним кодексом Республіки Казахстан.
У разі відсутності грошей на банківських рахунках платника у національній валюті стягнення заборгованості за відрахуваннями та (або) внесками провадиться з банківських рахунків платника в іноземній валюті на підставі інкасових розпоряджень, виставлених у національній валюті органами державних доходів.
3. Після закінчення п'яти робочих днів з дня вручення повідомлення, передбаченого пунктом 2 цієї статті, у разі неподання платником, що має заборгованість за відрахуваннями та (або) внесками, списку працівників органи державних доходів зупиняють видаткові операції за банківськими рахунками та каси платника.
За розпорядженням органів державних доходів банки та організації, які здійснюють окремі види банківських операцій, зобов'язані призупинити всі видаткові операції на банківських рахунках платників, за винятком держави, та виконувати вказівки, що стосуються перерахування відрахувань та (або) внесків у порядку, встановленому законодавством Республіки Казахстан.
Розпорядження органів державних доходів про зупинення видаткових операцій за банківськими рахунками та каси скасовуються органом державних доходів, що винесли такі розпорядження, не пізніше одного робочого дня, наступного за днем усунення причин призупинення видаткових операцій за банківськими рахунками та каси.
4. Банки та організації, що здійснюють окремі види банківських операцій, зобов'язані перерахувати суми відрахувань та (або) внесків через Державну корпорацію на рахунок фонду у день списання даних сум із банківського рахунку платника.
5. Призупинення видаткових операцій за банківськими рахунками та каси платника здійснюється у порядку, визначеному уповноваженим органом.
6. Для цілей цієї статті під платником розуміються платники відрахувань, індивідуальні підприємці, приватні нотаріуси, приватні судові виконавці, адвокати, професійні медіатори.
Стаття 32. Повідомлення про здійснені відрахування
1. Платник, який є роботодавцем, у строки, встановлені податковим законодавством Республіки Казахстан, подає декларацію з індивідуального прибуткового податку та соціального податку, в якій відображає відомості щодо нарахованих відрахувань та (або) внесків, якщо інше не встановлено законодавством Республіки Казахстан.
2. Форма декларації та порядок її складання встановлюються податковим законодавством Республіки Казахстан.
3. Роботодавці зобов'язані вести первинний облік обчислених (утриманих) та перерахованих відрахувань та (або) внесків щодо кожного працівника відповідно до порядку, визначеного уповноваженим органом.
4. Роботодавець зобов'язаний щомісяця не пізніше 15 числа місяця, наступного за звітним, представляти працівникам, за яких сплачуються відрахування та (або) внески, відомості про обчислені (утримані) та перераховані відрахування та (або) внески.
Стаття 33. Повернення помилково сплачених відрахувань та (або) внесків на обов'язкове соціальне медичне страхування та (або) пені за несвоєчасну та (або) неповну сплату відрахувань та (або) внесків на обов'язкове соціальне медичне страхування
Суми помилково сплачених платником відрахувань та (або) внесків та (або) пені за несвоєчасну та (або) неповну сплату відрахувань та (або) внесків підлягають поверненню у порядку, визначеному уповноваженим органом.
Глава 7. ЗАКУП У СУБ'ЄКТІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ПОСЛУГ З ВИМОГИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ У СИСТЕМІ ОБОВ'ЯЗКОВОГО СОЦІАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Стаття 34. Порядок закупівлі у суб'єктів охорони здоров'я послуг із надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування
1. Закуп у суб'єктів охорони здоров'я послуг з надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування здійснюється фондом у порядку, який визначається уповноваженим органом, на підставі принципів:
1) збалансованості доходів системи обов'язкового соціального медичного страхування із зобов'язаннями щодо надання медичної допомоги;
2) забезпечення територіальної доступності медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування;
3) рівності суб'єктів охорони здоров'я;
4) сумлінної конкуренції;
5) якості та ефективності надання медичних послуг.
2. Переважним правом при закупівлі послуг з надання медичної допомоги в системі обов'язкового соціального медичного страхування мають суб'єкти охорони здоров'я:
1) що пройшли акредитацію в галузі охорони здоров'я відповідно до Кодексу Республіки Казахстан "Про здоров'я народу та систему охорони здоров'я";
2) які мають досвід надання відповідної медичної допомоги на території Республіки Казахстан безперервно протягом трьох років, що передують місяцю, в якому здійснюється закупівля послуг.
3. До закупівлі послуг з надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування не допускаються суб'єкти охорони здоров'я, якщо:
1) посадова особа фонду (або його близькі родичі, чоловік(а) або властиві), що має право приймати рішення, є їх засновником, учасником або акціонером;
2) договір закупівлі послуг, укладений протягом попередніх трьох років, був розірваний фондом в односторонньому порядку у зв'язку з невиконанням, невчасним чи неналежним виконанням;
3) договір закупівлі послуг, укладений протягом попередніх трьох років, було розірвано в односторонньому порядку з ініціативи суб'єкта охорони здоров'я;
4) фінансово-господарську діяльність суб'єктів охорони здоров'я призупинено відповідно до законодавства Республіки Казахстан;
5) суб'єктами охорони здоров'я надано недостовірні дані та (або) інформація, що містить неправдиві відомості про діяльність юридичної особи.
4. Вимоги пунктів 1 і цієї статті не поширюються на закупівлю лікарських засобів, виробів медичного призначення та медичної техніки, фармацевтичних послуг, порядок якого визначається Кодексом Республіки Казахстан "Про здоров'я народу та систему охорони здоров'я".
Виноска. Стаття 34 із зміною, внесеною Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (вводиться в дію після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 35. Договір закупівлі послуг
Медична допомога у системі обов'язкового соціального медичного страхування споживачам медичних послуг надається на умовах договору закупівлі послуг, укладеного за підсумками проведеного закупівлі послуг з надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування, між суб'єктом охорони здоров'я та фондом відповідно до цього Закону.
Стаття 36. Оплата послуг суб'єктів охорони здоров'я щодо надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування
1. Оплата послуг суб'єктів охорони здоров'я з надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування здійснюється за тарифами, затвердженими уповноваженим органом, на підставі актів наданих послуг та з урахуванням:
1) результатів моніторингу договірних зобов'язань щодо якості та обсягу медичних послуг;
2) результатів державного контролю та нагляду в галузі охорони здоров'я;
3) реалізації громадянами права вибору суб'єкта охорони здоров'я у порядку, передбаченому статтею 6 цього Закону.
2. Оплата послуг суб'єктів охорони здоров'я здійснюється за рахунок активів фонду на підставі умов договору про закупівлю послуг.
3. Суб'єкти охорони здоров'я немає права вимагати від фонду відшкодування своїх витрат, не передбачених договором закупівля послуг.
Виноска. Стаття 36 із зміною, внесеною Законом РК від 30.06.2017 № 80-VI (вводиться в дію після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).Стаття 37. Забезпечення якості медичних послуг у системі обов'язкового соціального страхування
1. Якість медичних послуг у системі обов'язкового соціального медичного страхування забезпечується:
1) удосконаленням стандартів у галузі охорони здоров'я, клінічних протоколів та алгоритмів щодо організації надання медичної допомоги;
2) акредитацією медичних організацій;
3) внутрішньою експертизою якості медичних послуг;
4) додатковою освітою медичних працівників;
5) державним контролему сфері надання медичних послуг.
2. Заходи забезпечення якості медичних послуг з надання медичної допомоги у системі обов'язкового соціального медичного страхування, зазначені у пункті 1 цієї статті, встановлюються Кодексом Республіки Казахстан "Про здоров'я народу та систему охорони здоров'я".
Стаття 38. Підстави та порядок розірвання договору про закупівлю послуг
1. Невиконання, несвоєчасне або неналежне виконання суб'єктами охорони здоров'я умов договору закупівлі послуг є підставами для його розірвання фондом в односторонньому порядку.
2. Підставами для розірвання договору про закупівлю послуг також є:
1) невиконання суб'єктами охорони здоров'я вимог пункту 2 статті 16 цього Закону;
2) суттєве порушення суб'єктами охорони здоров'я умов договору закупівлі послуг;
3) інші випадки, передбачені законодавством Республіки Казахстан та договором закупівлі послуг.
3. Розірвання договору про закупівлю послуг у випадках, передбачених у пункті 2 цієї статті, здійснюється шляхом надсилання відповідного повідомлення про розірвання договору.
4. У разі розірвання договору закупівля послуг на підставах, передбачених цією статтею, закупівля послуг проводиться повторно на не виконаний (неналежно виконаний) за договором обсяг зобов'язань.
Глава 8. ПЕРЕХІДНІ І ВИСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ
Стаття 39. Відповідальність за порушення законодавства Республіки Казахстан щодо обов'язкового соціального медичного страхування
Порушення законодавства Республіки Казахстан про обов'язкове соціальне медичне страхування тягне за собою відповідальність відповідно до законів Республіки Казахстан.
Стаття 40. Перехідні положення
Встановити, що з 1 січня до 31 березня 2018 року право на медичну допомогу в системі обов'язкового соціального медичного страхування поширюється на всіх осіб, у тому числі на осіб, за які відрахування та (або) внески до фонду не надходили.
Виноска. Стаття 40 у редакції Закону РК від 30.06.2017 № 80-VI (набуває чинності після закінчення десяти календарних днів після дня його першого офіційного опублікування).
